2015年度攀枝花市中西医结合医院中医住院医师规范化培训报名表
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姓 名 |
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性 别 |
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出生日期 |
年 月 日 |
一寸
彩色
近照 | ||||
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民 族 |
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籍 贯 |
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政治面貌 |
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学 历 |
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学 制 |
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毕业院校 |
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在校学习成绩平均分 |
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毕业专业 |
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身 高 |
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报名专业 |
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是否有
医师执照 |
□有，执业范围 □ 无 | |||||||
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健康状况 |
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婚姻状况 |
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既往病史 |
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身份证号 |
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家庭住址 |
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本人联系
方式 |
联系电话： 电子邮箱： | |||||||||
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家庭联系
方式 |
联 系 人： 联系电话： | |||||||||
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有何特长 |
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学习
和
工作
经历
（请从
高中
开始
填写) |
起 止 时 间 |
所 在 学 校 或 单 位 |
学历/工作岗位 | |||||||
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何时何地因何原因
受过何种奖励或惩罚 |
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个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。www.med126.com
本人亲笔签名： 填表日期： | ||||||||||
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报名资料准备：我部门有权拒收欠详实的报名资料。请核对报名资料准备情况（请在方框内打“√”)：
1.报名表 □ 2.身份证复印件 □ 3.学历学位证书复印件 □ 4.《医师资格证书》和《医师执业证书》复印件 □ 5.发表文章 □有（ 篇)/□无 6.单位同意送培证明（仅限单位委培生) □ | ||||||||||
相关链接：攀枝花市中西医结合医院2015年度中医住院医师规范化培训招生简章
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