中南大学湘雅三医院住院医师规范化培训管理中心报名表

姓 名

性 别

贴
一
寸
彩
照

年 龄

民 族

籍 贯

婚姻状况

政治面貌

身 高

健康状况

既往病史

学 历

学 位

所学专业

英语考级

医师资格证

医师执业证

培训志愿

第一志愿：

第二志愿：

毕业学校

毕业时间

是否应届

通讯地址

身份证号

联系方式

手 机

邮 编

电子邮箱

其它方式

学习/工作期间
所受奖励

学习及工作经历（包括本科以上学历、临床轮训经历、往届毕业生毕业前后经历)

年月日至年月日

单位名称

身份

证明人

联系方式

亲属姓名

关系

工作单位

家庭住址

联系方式

申请人
意见

本人志愿参加住院医师培训，并遵守培训合同医学全.在.线.提供. www.med126.com。
签名
年 月 日

所在学校
或
单位意见

签名（盖章)
年 月 日