| 姓名 | 性别 | 所在 医院 |
所在科室 | ||||
| 报考专业 | 病事假时间（天) | 联系 电话 |
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| 主要经历（从本科学习阶段起，包括入学、毕业时间、毕业学校、学位、所学专业，参加住院医师规范化培训前的工作经历及所从事专业) | 医学.全.在.线.提供. www.med126.com | ||||||
| 论文*（题目、发表刊物、发表时间) |
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| 教学情况（对象及时间) |
科主任签名 年 月 日 | ||||||
| 科室评议 意见 （具体评议) |
科主任签名 年 月 日 | ||||||
| 医德医风、医疗事故与纠纷 |
医德医风： 优 良 中 差 医疗事故与纠纷： | ||||||
| 临床培训完成情况、 医院主管部门审核意见 |
已完成第一阶段培训 未完成第一阶段培训 同意参加第一阶段考试 不同意参加第一阶段考试 医院主管部门盖章 负责人签字 年 月 日 | ||||||
*未发表的论文须提供2名本学科副主任医师以上专家的评阅意见。
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