2013年天津市住院医师规范化培训招生报名表下载

○ 中医 ○ 临床

医师类别:

○住院医师 ○全科医师

医师来源:

○单位人 ○社会人

派送单位:

姓名:

性别:

届别:

民族:

出生日期:

出生地:

婚姻状况:

健康状况:

政治面貌:

毕业院校:

所学专业:

毕业时间:

最高学历:

学位:

证件(身份证)号:

籍贯:

本人通讯地址:

邮政编码:

本人现住址:

邮政编码:

联系电话:

手机号码:

电子邮箱:

其他联系方式:

工作单位名称:

工作单位地址:

单位联系人:

单位邮编:

单位电话:

执业资格取得时间:

职称取得时间:

外语能力1:

(语种)

○精通 ○熟练 ○一般

外语能力2:

(语种)

○精通 ○熟练 ○一般

计算机能力:

(等级)

○熟练 ○会用 ○不会

第一志愿　医院:

基地:

第二志愿　医院:

基地:

1. 服从分配

学习经历

开始时间

结束时间

学校及院系

专业

学历

学位

工作经历

开始时间

结束时间

医院名称

医院级别

科室

职务

医学.全在线www.med126.com

派送单位意见:

签字
（盖章)
年 月 日

区县卫生局意见:

签字
（盖章)
年 月 日

录取情况:
天津市毕业后医学教育办公室
（盖章)
年 月 日