内科住院医师手册——机械通气
机械通气
1. 气管插管指征
# 难以纠正的低氧血症（储氧面罩吸入100%纯氧，PaO2<55mmHg)
# 严重的呼吸性酸中毒（PaCO2>55mmHg，pH<7.25)；值得注意的是COPD病人常能耐受50-70mmHg以上的PaCO2而没有酸中毒，因此决定是否需要机械通气的是pH值而不是PaCO2
# 无效呼吸
# 呼吸肌疲劳（呼吸频速伴PaCO2升高)
# 保护气道的需要
# 上呼吸道梗阻
# 感染性休克或严重创伤的病人插管指征应适当放宽
# 心肺复苏
2. 通气模式
# A/C（辅助控制通气)：最常使用的通气模式。该模式下若呼吸频率设为12次/分，潮气量为700ml，则病人每分钟至少接受呼吸机12次通气，每次均为700ml。如果病人能自主触发呼吸，呼吸机每次也将送出700ml的通气量。因此，在该模式下若病人自主呼吸过强导致呼吸频率过快，可能造成呼吸性碱中毒。
# SIMV（同步间歇指令通气)：该模式下若呼吸频率设为12次/分，潮气量为700ml，则病人每分钟至少接受呼吸机12次通气，每次均为700ml。12次机控呼吸以外病人可以进行自主呼吸，但是除非加用压力支持，否则病人的自主呼吸将得不到呼吸机的支持。注意：该模式比AC模式需要病人做更多的呼吸功。SIMV常常用于脱机，但目前为止没有证据表明SIMV在脱机方面有何特殊优势，在部分研究中甚至不如T管和PS。
# PCV（压力控制通气)：设定PEEP和呼吸频率。然后调整吸气压力以得到满意的潮气量。该模式最大的优点在于可以控制气道压力（防止气压伤)并提供较高的吸气流速（缩短吸气时间，减少内源性PEEP)，一般用于ARDS。最大的缺点在于不能保证稳定的潮气量。
# PS（压力支持通气)：所有呼吸均由病人控制，病人自主触发呼吸并控制吸气时间，呼吸机根据所设定的压力给予支持。当病人的呼吸状况不稳定时不要采用该模式，因为PS只能提供部分支持。注意：PS可以和SIMV联用。
# CPAP（持续气道内正压)：在整个呼吸过程中呼吸机保持气道内正压。相当于将PEEP设为CPAP的压力水平，并将PS设为零。该模式广泛应用于无创通气，但在有创通气中应用较少，偶尔用于脱机。
3. 呼吸机的初始设置
# 模式：A/C或SIMV。
# 频率＝12（COPD/哮喘病人应更低一些)。
# 潮气量（VT)＝8-10ml/kg（ARDS病人需参考相关指南)。
# 吸呼比（I:E)＝1:2-1:4。
# 吸入氧分压（FiO2)＝100%（为避免氧中毒需尽快减至60%以下)。
# 压力支持（PS)＝5-10（5cmH2O的压力用于克服气管插管本身带来的气道阻力)。
# 呼吸末正压（PEEP)＝0-15（开始时要低一些；哮喘和COPD病人经常产生“内源性PEEP”，使用外源性PEEP需谨慎)。
4. 调节呼吸机参数：一个最简单的思路
# PaO2低：调高FiO2或增加PEEP（使更多的肺泡参与通气)。
# PaCO2高：增加潮气量，增加呼吸频率，减少死腔通气（吸痰医学.全.在.线.提供. www.med126.com，应用支气管扩张剂等)。
