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内科住院医师手册

来源:本站原创 更新:2013-6-13 住院医师考试论坛

内科住院医师手册——呼吸困难

呼吸困难
1. 低氧的常见原因:
# FiO2低:如高原病;
# 通气不足:如COPD、大量胸腹水,呼吸肌无力,气道梗阻等,常伴有PaCO2升高;
# 弥散障碍:如水肿、肺间质病、卡氏肺孢子菌肺炎;
# V/Q比例失调:最常见也是最重要的低氧病因,见于几乎所有肺弥漫性病变,如肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺水肿、肺间质病等;
# 分流:对高浓度吸氧反应差,例如先心病、肝肺综合征、肺栓塞肺不张气胸等.

2. 鉴别诊断
# 呼吸
* 肺炎:咳嗽发热、咯痰、肺部阴影;
* 气胸:急性发作,胸膜性胸痛。对于瘦高体型、肺大泡、有锁骨下静脉置管或机械通气的病人尤应警惕;
* 肺栓塞:通过病史/查体常很难确诊或排除,但应尽早考虑;
* 误吸:常见于意识障碍的病人;
* 支气管痉挛:可发生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD;
* 上气道梗阻:常急性发作医学全.在.线.提供. www.med126.com,有喉鸣和三凹征。应牢记上气道梗阻的病人早期往往没有血氧下降;
* ARDS:常见于有其它基础病的住院病人(如全身性感染),进展快,双肺弥漫侵润影,PaO2/FiO2<200,排除左心压力升高。
# 心脏
* 心梗/心绞痛:可以表现为呼吸困难;
* 心衰:常见于静脉输液的老年人,多有严重器质性心脏病,例如缺血性心脏病;
* 心律失常:即使没有心衰或心肌缺血也可引起呼吸困难;
* 心包填塞:当病人右心衰体征更突出时应考虑此问题。
# 代谢性酸中毒:代偿性呼吸增快以呼出CO2。
# 贫血:病史/查体容易遗漏,尤其是隐匿的急性失血。
# 焦虑:常见,但应是除外性诊断。

3. 评价
# 病史
* 呼吸困难发生的快慢;
* 相关症状(咳嗽、胸痛、心悸、发热);
* 发病前病情及用药的变化(包括静脉输液);
* 相关既往史和入院诊断。
# 查体
* 生命体征:一旦病人主诉气短,应马上检查生命体征(包括氧饱和度),并决定是否需立刻处理;
* 肺:注意有无哮鸣音、罗音、喘鸣音,呼吸音是否对称。应牢记严重气道阻塞疾病和气胸听不到呼吸音;
* 心脏:注意有无颈静脉充盈、颈动脉搏动异常、心率/心律、杂音或心包摩擦音;
* 注意四肢水肿(注意是单侧还是双侧?)和末梢血液灌注情况(注意肢体温度、毛细血管征、发绀);
* 精神状态:如果病人出现意识障碍应考虑气管插管。
# 辅助检查
* 胸片、ECG、血气、血常规;
* 越是自己不熟悉的病人,越要迅速完善检查,不要遗漏。

内科住院医师手册

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