2013年住院医师规范化培训考试申请表

姓 名

性 别

出生日期

年 月 日

一寸
彩色
近照

身 高

体 重

民 族

学 历

学 位

英语水平

毕业院校

毕业时间

健康状况

血 型

既往病史

政治面貌

婚姻状况

家庭住址

有何特长

身份证号

本人联系
方式

联系电话： 电子邮箱：

家庭联系
方式

联 系 人： 联系电话：

是否应届毕业生

□是 □ 否

是否有执业医师证

□有，执业范围 □无

学习
和工作
经历
（请从
高中
开始
填写)

起 止 时 间

所 在 学 校 或 单 位

学历/工作岗位

何时何地因何原因受过何种奖励或惩罚

培训
专科
志愿

第一：

第二：

第三：

是否服从调剂

是 □ 否 □

个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。

本人亲笔签名： 填表日期：

培训对象所在工作单位意见（有工作单位者填写)：

单位负责人： 年 月 日（盖章)

备注：培训对象须提供以下材料，请核对报名资料准备情况（请在方框内打“√”)：
1.申请表□ 2.毕业生就业推荐表 □原件/□复印件 3.加盖学校公章的成绩单 □原件/□复印件
4.个人简历□ 5. 英语等级证书或成绩单 □有/□无 6.身份证复印件 □
7.发表文章 □有（ 篇)/□无（对上述资料如不详实，培训基地有权拒收)

培
训
基
地
所
在
单
位
审
核
意
见

该同志参加培训的普通专科：

单位负责人： 单位盖章：
年 月 日

单
位
主
管
部
门
意
见

http://www.med126.com

负责人： 盖 章
年 月 日

省
卫
生
厅
意
见

盖 章
年 月 日