2012年山东省青岛市申报专业技术职务送审论文、著作宣读审定表

姓 名

性别

出生年月

申报职务

最高学历毕业院校、专业、时间

现任
职务

职务聘
任时间

从事
专业

　医学全在线www.med126.com

从事本
专业年限

论文标题

发表刊物名称及时间

刊号

论文类型

位次

1.

2.

3

著作名称

出版单位及时间

书号

字数

编纂任
务来源

位次

本人承担的内容及字数

1.

2.

本人诚信承诺

以上所提供材料真实、有效。
本人签字： 年 月 日

论文
著作
宣读
情况

作者已于 年 月 日在科室职工评议会议上宣读。
本科室 人，出席审定会 人，出席率为 %。
发出民主测评票 份，收回 份，有效 份。

平均得分论文著作

与所从事专业的关联性

数据资料的真实性

论
文
或
著
作

1

2

3

　医.学全.在.线网站www.med126.com

科主任签字: 年 月 日

单位推荐考核小组核实审定意见

（盖章)
组长签字： 年 月 日

备注：1.论文类型：①论著 ②综述 ③个案分析 ④专题报告 ⑤其他
2.位次:①独立完成 ②共同完成(本人位次/合作人数) ③通讯作者