2012年度湖北省副高级卫生专业技术资格神经外科水平能力测试考试试题(二)
外伤后或术后持续性脑脊液漏的治疗
非手术治疗
1. 降颅压，方法：
A卧床休息：尽管卧床可改善症状，但没有别的优点26
B.避免紧张（软化粪便)，避免用鼻出气
C.乙酰醋胺（250mg，口服，Qid)减少脑脊液分泌
D.适当限量液体（注意经蝶手术后的尿崩症，见19页)：成人，1500ml/天；儿童用每天维持量的75％。
2. 对持续性漏（注意：应用CT或MRI先排除梗阻性脑积水)
A. 腰穿：1-2次/天（使颅内压降至接近大气压或出现头痛为止)
B.持续腰穿引流（CLD)：经皮放导管。医学全在线www.med126.com床头抬高10-15°，引流管高度平肩（若仍漏则调低位置)。应在ICU监护，若病人出现病情加重，立即停止引流，将病人放平（或轻度Trendelenburg位)，吸100％氧气，做急诊头颅CT或拍床头X线平片（以除外因空气进入而形成张力性气颅)。
3. 外科治疗（见下)
外科治疗
手术指征：
1. 外伤性脑脊液漏持续超过2周，保守治疗无效
2. 自发性脑脊液漏和外伤性/手术后延迟性漏：因其复发率高而需手术治疗
3. 并发脑膜炎者
经岩骨漏医学全,在线.搜集.整理www.med126.com
可表现为耳漏或鼻漏（经咽鼓管)。
1. 发生于后颅窝手术后：见416页，听神经瘤术后脑脊液漏的治疗
2. 乳突骨折后：广泛切除乳突入路14
经筛骨板/筛骨顶部漏
硬膜外入路：耳鼻喉科医生喜欢此入路27。医,学.全,在.线www.med126.com如果采用额部开颅，则从硬膜内入路，因为从前颅窝底分离硬膜时会有麻烦，这地方总会被撕破，从而很难确定硬膜破口就是漏口还是医源性损伤。术中荧光染色剂鞘内注射可帮助确定漏口（注意：荧光染色剂必须稀释，以防引起癫痫。见598页)。
硬膜下入路：是常用的方法28。若术前没有确定漏口，则用双额骨瓣。
大致方法：
术后：术后腰穿引流有争议。有人认为一定的脑脊液压力有助于使漏口封闭物变得更牢固29。如果引流，则引流管高度应平肩，放置3-5天（注意事项见上)。
如果颅内压升高或有脑积水则应考虑分流术（L-P或V-P)。
蝶窦漏（包括经蝶手术后漏)
1. 腰穿，2次/日，或持续腰穿引流，只要颅内压＞150mmH2o或脑脊液有黄变。
A. 漏持续3天以上：用脂肪、肌肉、软骨和/或阔筋膜重新包裹蝶窦和翼状隐窝（单纯包裹不行，还必须重建鞍底)。有人反对用肌肉包裹，因为肌肉易收缩和腐烂。医学,全 在线.提 供www.med126.com术后应持续腰穿或持续腰穿引流3-5天，如上述。
B. 漏超过5天：L-P分流（先除外梗阻性脑积水)
2. 更复杂的手术入路：颅内（硬膜内)入路至中颅窝的中间区。
3. 可考虑局麻下行经鼻蝶鞍注入纤维蛋白胶30。
（翻译：杨雷, 王江飞)
