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2012年度医学高级副主任医师职称晋升普通内科学考试题库(二)

来源:本站原创 更新:2011-10-19 高级职称考试论坛

2012年度医学高级副主任医师职称晋升普通内科学考试题库(二)

【植活证据和成分输血】
从BMT日起,中性粒细胞多在4周内回升至>0.5×109/L,而血小板回升至≥50×109/L的时间多长于4周。应用G-CSF 5μg/(kg•d),可缩短中性粒细胞>0.5×109/L的时间5~8天。PBSCT造血重建快,中性粒细胞和血小板恢复的时间分别为移植后8~10天和10~12天。CBT造血恢复慢,一项562例无血缘CBT的结果显示:81%的患者于移植后42天中性粒细胞恢复,医学.全在线www.med126.com而85%的患者血小板恢复延迟至180天,并有10%的CBT未能植活。医.学全在线提供www.med126.comHLA相合的BMT或PBSCT,植活率高达97%~99%。GVHD的出现也是临床植活证据;可根据供、受者间性别、红细胞血型和HLA的不同,分别通过细胞学和分子遗传学(FISH技术)方法、红细胞及白细胞抗原转化的实验方法取得植活的实验室证据,对于上述三者均相合者,则可采用短串联重复序列(STR)、单核苷酸序列多态性(SNP)结合PCR技术分析取证。
HSCT在造血重建前需输成分血支持。血细胞比容≤0.30或Hb≤70g/L时需输红细胞;有出血且血小板小于正常或无出血但血小板≤20×109/L(也有相当多单位定为≤10×109/L)时需输血小板制剂。为预防输血相关的GVHD,所有含细胞成分的血制品均须照射25~30Gy,以灭活淋巴细胞。使用白细胞滤器可预防发热反应、血小板无效输注、GVHD和HVGR、输血相关急性肺损伤,并可降低感染及恶性病的复发率,减少CMV和EBV及HTLV-Ⅰ的血源传播。医.学全在线提供www.med126.com
【并发症】
(一)早期并发症
不同的预处理产生不同的毒性,通常有恶心、呕吐及皮肤红斑。糖皮质激素可减轻放射性胃肠道损伤。口腔黏膜炎常出现在移植后5~7天,多需阿片类药物镇痛;继发疱疹感染者应用阿昔洛韦和静脉营养支持,7~12天“自愈”。高剂量CTX可致出血性膀胱炎,采用大量补液、碱化尿液、美司钠(mesna)和膀胱冲洗防治;罕见急性出血性心脏炎。移植后5~6天开始脱发。氯硝西泮苯妥英钠能有效预防白消安所致的药物性惊厥。急性出血性肺损伤可表现为弥漫性间质性肺炎,需用高剂量糖皮质激素治疗。
1.感染  移植后由于全血细胞减少、粒细胞缺乏、留置导管、黏膜屏障受损、免疫功能低下,导致感染相当常见。常采取以下措施预防感染:①保护性隔离;②住层流净化室;③无菌饮食;④胃肠道除菌;⑤免疫球蛋白定期输注(用至移植后100天);www.med126.com⑥医护人员勤洗手,戴口罩、帽子、手套,穿隔离衣等。
(1)细菌感染:由于早期发现并迅速联合使用足量广谱杀菌性抗生素(所谓“降阶梯治疗”),细菌感染致死者已罕见。但应警惕由温和链球菌引起的感染,易致感染性休克
(2)病毒感染:移植后单纯疱疹病毒I型和Ⅱ型感染常见。阿昔洛韦5mg/kg,每8小时1次静脉滴注治疗有效。不少单位对单纯疱疹血清学阳性患者预防性应用阿昔洛韦1600mg/d,分次口服至移植后30天。为预防晚期带状疱疹病毒激活(激活率为40%~60%),应延长使用阿昔洛韦至1年。医学全在线搜集整,理www.med126.com
CMV感染是最严重的移植后病毒性感染并发症,多发生于移植后第35~100天。CMV感染的原因是患者体内病毒的激活或是输入了CMV阳性的血液。对供受体CMV均阴性的患者,必须只输CMV阴性的血液。CMV病表现为间质性肺炎(interstitial pneumonia,IP)、CMV肠炎、CMV肝炎和CMV视网膜炎。CMV间质性肺炎临床起病急、进展快,表现为呼吸困难、呼吸频率快、末梢发绀、低氧血症、发热和血流动力学改变,胸片呈弥漫性间质性改变。必须迅速高流量面罩或正压给氧,静脉用更昔洛韦(ganciclovir,GCV)和免疫球蛋白(intravenous immune globulin,IVIG)。医学全在线www.med126.com其剂量和疗程为:①诱导期共21天:GCV 5mg/kg静滴,每12小时1次,IVIG 500mg/kg静滴,隔天1次;②维持直至停用免疫抑制剂:GCV 5mg/(kg•d)静滴,每周用5天,IVIG 500mg/(kg•w)静滴。医学全在线www.med126.com停药过早间质性肺炎容易反复。GCV的不良反应为粒细胞减少(可用G-CSF或GM-CSF治疗)和血肌酐上升。如GCV的不良反应大,患者无法耐受或CMV对GCV耐药(即GCV治疗21天后肺泡灌洗液CMV仍阳性,或治疗1周后低氧血症和发热无减轻),可换用膦甲酸钠(foscarnet)90mg/kg,加人生理盐水500ml中静滴2小时,每天2次,连用7天后改为每天1次维持治疗。该药的主要不良反应是肾毒性。CMV间质性肺炎的死亡率较高,应动态观察。在CMV病出现前应对CMV阳性患者早期干预治疗,予GCV 5mg/(kg•d)静滴,每12小时1次,连用7天后减量为GCV 5mg/(kg•d),每周用5天至移植后100天。
(3)真菌感染:氟康唑200~400mg/d口服预防用药,降低了念珠菌的感染。但致命性的曲霉菌感染和氟康唑耐药的其他真菌(如克柔念珠菌)感染仍具有挑战性,两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑(voriconazole)、卡泊芬净(caspofungin acetate)等属有效药物。
(4)卡氏肺囊虫肺炎:移植前一周起即预防性服用复方磺胺甲嗯唑SMZco,每天4片,每周用2天至免疫抑制剂停用,可显著预防肺孢子虫病。


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