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临床执业助理医师考试答疑周刊2018年第8期-答疑周刊

临床助理医师考试:《答疑周刊》2018年第8期


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问题索引:

一、【问题】疱疹性咽峡炎和咽结合膜热的特点?

二、【问题】儿童支气管哮喘的诊断标准?

三、【问题】控制哮喘发作、持续期或危重状态的治疗?

具体解答:

一、【问题】疱疹性咽峡炎和咽结合膜热的特点?

【解答】

(1)疱疹性咽峡炎:病原为柯萨奇病毒A组,好发于夏秋季。急起高热,咽痛,流涎,畏食,呕吐等。可见咽部充血,咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2~4mm大小的疱疹,周围有红晕,疱疹破溃后形成小溃疡。病程1周左右。

(2)咽结合膜热:病原为腺病毒3、7型,常发生于春夏季。以发热、咽炎、结膜炎为特征,可散发或发生小流行。多呈高热,咽痛,眼部刺痛,咽部充血,一侧或两侧滤泡性眼结膜炎,可伴球结膜出血。颈部、耳后淋巴结肿大,有时有胃肠道症状。病程1~2周。

二、【问题】儿童支气管哮喘的诊断标准?

【解答】

1.儿童哮喘的诊断标准

(1)反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽,多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上/下呼吸道感染、运动等有关,常在夜间和(或)清晨发作或加剧。

(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性的、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。

(3)上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

(4)除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷和咳嗽。

(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音),应至少具备以下1项:

1)支气管激发试验或运动激发试验阳性。

2)证实存在可逆性气道受限:

①支气管舒张试验阳性:吸入速效决受体激动剂后15分钟,FEV1增加≥12%;

②抗哮喘治疗有效:使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1~2周后,FEV1增加≥12%.

3)PEF每日变异率(连续监测1~2周)≥20%.

符合第1至第4条或第4、5条者,可以诊断为哮喘。

2.咳嗽变异型哮喘的诊断标准

(1)咳嗽持续>4周,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,以干咳为主。

(2)临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效。

(3)抗哮喘药物诊断治疗有效。

(4)排除其他病因引起的咳嗽。

(5)支气管激发试验阳性(或)PEF每日变异率(连续监测1~2周)>20%.

(6)个人或一级、二级亲属有特应性病史,或变应原测试阳性。

以上1~4项为诊断的基本条件。

三、【问题】控制哮喘发作、持续期或危重状态的治疗?

【解答】

1.哮喘急性发作期治疗

(1)β2受体激动剂:是目前临床应用最广的支气管舒张剂,包括吸入法与口服法。吸入治疗是首选的药物治疗方法,其具有用量少,起效快及副作用小等优点。根据起作用的快慢分为速效和缓慢起效两大类,根据维持时间的长短分为短效和长效两大类。吸入型速效β2受体激动剂疗效可维持4~6小时,为缓解哮喘急性症状的首选药物,严重哮喘发作时第1小时可每20分钟吸入1次,以后每2~4小时可重复吸入。医学.全在.线搜.集整理 . www.med126.com药物剂量:每次沙丁胺醇2.5~5.0mg或特布他林2.5~5.0mg.急性发作病情相对较轻时也可选择短期口服短效β2受体激动剂如沙丁胺醇片和特布他林片等。

2)全身性糖皮质激素:病情较重的急性病例应给予口服泼尼松短程治疗(1~7天),每日1~2mg/kg,分2~3次。一般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。严重哮喘发作时应静脉给予甲泼尼龙,每日2~6mg/kg,分2~3次输注,或琥珀酸氢化可的松氢化可的松,每次5~10mg/kg.必要时可加大剂量。一般静脉糖皮质激素使用1~7天,症状缓解后即停止静脉用药,若需持续使用糖皮质激素者,可改为口服泼尼松。

3)抗胆碱能药物:吸入型抗胆碱能药物如异丙托溴铵舒张支气管的使用比β2受体激动剂弱,起效也较慢,但长期使用不易产生耐药,不良反应少。

4)短效茶碱:可作为缓解药物用于哮喘急性发作的治疗,主张将其作为哮喘综合治疗方案中的一部分,而不单独应用治疗哮喘。需注意其不良反应,长时间使用者,最好监测茶碱的血药浓度。茶碱类药物:①氨茶碱:静滴每次2~4mg/kg;口服每次4~6mg/kg,每6~8小时1次。②茶碱缓释片(舒弗美):每次4~5mg/kg,每12小时1次。

(2)哮喘慢性持续期治疗

1)吸入型糖皮质激素:吸入型糖皮质激素(ICS)是哮喘长期控制的首选药物,也是目前最有效的抗炎药物,优点是通过吸入,药物直接作用于气道黏膜,局部抗炎作用强,全身不良反应少。通常需要长期、规范吸入1~3年才能起预防作用。目前临床上常用的吸入型糖皮质激素有布地奈德、丙酸氟替卡松和丙酸倍氯米松。每3个月应评估病情,以决定升级治疗、维持目前治疗或降级治疗。

2)白三烯调节剂:分为白三烯合成酶抑制剂和白三烯受体拮抗剂,该药耐受性好,副作用少,服用方便。白三烯受体拮抗剂包括孟鲁司特扎鲁司特

3)缓释茶碱:缓释茶碱用于长期控制时,主要协助ICS抗炎,每日分1~2次服用,以维持昼夜的稳定血药浓度。

4)长效β2受体激动剂:药物包括福莫特罗、沙美特罗、班布特罗丙卡特罗等。

5)肥大细胞膜稳定剂:肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠,常用于预防运动及其他刺激诱发的哮喘。

6)全身性糖皮质激素:在哮喘慢性持续期控制哮喘发作过程中,全身性糖皮质激素仅短期在慢性持续期分级为重度持续患儿,长期使用高剂量ICS加吸入型长效β2受体激动剂及其他控制药物疗效欠佳的情况下使用。

7)联合治疗:对病情严重度分级为重度持续和单用ICS病情控制不佳的中度持续的哮喘提倡长期联合治疗。

(3)哮喘危重状态的处理

1)氧疗:所有危重哮喘患儿均存在低氧血症,需用密闭面罩或双鼻导管提供高浓度湿化氧气,初始吸氧浓度以40%为宜,流量4~5L/min,使PaO2保持在9.3~12.0kPa(70~90mmHg)。

2)补液、纠正酸中毒:注意维持水、电解质平衡,纠正酸碱紊乱。可防止痰液过黏,阻塞气道,并改善β受体对儿茶酚胺的反应性。

3)糖皮质激素:支气管扩张剂效果不佳,必须及时、早期、全身应用较大剂量糖皮质激素。全身糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物,应尽早使用;病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗,以免延误病情。氢化可的松每次5~10mg/kg,每6小时一次;地塞米松每次0.25~0.75mg/kg;部分患者皮质激素难以撤离,可口服泼尼松每天1~2mg/kg,每3日减5mg直至最小量维持。

4)支气管扩张剂的使用:可用吸人型速效β2受体激动剂;氨茶碱静脉滴注;抗胆碱能药物;肾上腺素皮下注射,药物剂量:每次皮下注射1:1000肾上腺素0.01ml/kg,儿童最大量不超过0.3ml.必要时可每20分钟使用1次,不能超过3次。

5)镇静剂:可用水合氯醛灌肠,慎用或禁用其他镇静剂;在插管条件下,亦可用地西泮(安定)镇静,剂量为每次0.3~0.5mg/kg.

6)抗生素酌情使用:儿童哮喘发作主要由病毒引发,抗生素不作为常规应用,如同时发生下呼吸道细菌感染则选用病原体敏感的抗菌药物。

7)辅助机械通气:指征为:

①持续严重的呼吸困难;

②呼吸音减低或几乎听不到哮鸣音及呼吸音;

③因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限;

④意识障碍、烦躁或抑制,甚至昏迷

⑤吸氧状态下发绀进行性加重;

⑥PaCO2≥65mmHg(8.6kPa)。

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