医师注销注册申请表
单位名称 |
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姓 名 |
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性别 |
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医师资格证书编号 |
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医师执业证书编号 |
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级 别 |
□ 执业医师 □执业助理医师 | ||
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执业类别 |
□临床 □口腔 □中医 □公共卫生 | ||
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执业范围 |
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注销注册原因 |
医学.全在.线搜.集整理 . www.med126.com
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单 位 意 见 |
经办人： 公 章 | ||
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上级主管 |
经办人： 公 章 | ||
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卫生行政 |
经办人： 公 章 | ||
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备 注 |
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（一)死亡或者被宣告失踪的;
(二)受刑事处罚的;
(三)受吊销《医师执业证书》行政处罚的;
(四)医师定期考核不合格，并经培训后再次考核仍不合格的;
(五)连续两个考核周期未参加医师定期考核的;
(六)中止医师执业活动满二年的;
(七)身体健康状况不适宜继续执业的;
(八)出借、出租、抵押、转让、涂改《医师执业证书》的;
(九)在医师资格考试中参与有组织作弊的;
(十)本人主动申请的;
(十一)国务院卫生计生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
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