2017年公卫执业医师实践技能精选复习笔记：胸部触诊和听诊
胸部触诊
1.胸廓扩张度：即呼吸时胸廓的活动度，在胸廓下部检查较易发现，因为呼吸时该处的活动幅度较大。
(1)检查方法：①前胸廓扩张度检查时，被检查者取坐位或仰卧位，检查者两手紧贴被检查者两侧前下胸部，两手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，手掌和手指置于两侧胸壁。②后胸廓扩张度检查时，被检查者取坐位，检查者将两手掌面平贴于肩胛下区对称部位(约第10肋骨水平)，两手拇指与后正中线平行，并将两侧皮肤向后正中线轻推。医学全在线网站www.med126.com嘱被检查者做深呼吸运动，观察比较两手的活动度是否一致。胸廓扩张度减弱的一侧提示胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。
(2)注意事项：①检查前应向被检查者说明此项检查的目的和要领，取得相互之间的配合;②被检查者应尽量裸露腰以上的胸部，检查前胸壁时可取坐位或仰卧位，检查后胸壁时取坐位;③检查者的手掌和手指应平贴于检查部位，但不要用力挤压胸壁;④嘱被检查者做深呼吸同时注意观察两手的活动度和两拇指与正中线的活动距离，判断胸廓扩张度的正常与否。
2.胸部语音：震颤被检查者发音时声带振动所产生的声波，沿气管、支气管及肺泡传到胸壁，引起胸壁的共鸣振动，而使检查者的手感觉到，故称语音震颤(又称触觉震颤)。根据检查胸部语音震颤的强弱，可判断胸内病变的性质。
(1)检查方法：检查者将两手掌面或手掌尺侧缘平贴于被检查者两侧胸壁的对称部位，嘱被检查者用低音调拉长说“一”字音或重复发“一、二、三”字音，自上而下、从内侧到外侧两手交叉比较两侧相应部位的语音震颤是否相而。
一般来说，前胸上部的语音震颤较下部强，后胸下部较上部强，右胸上部较左胸上部强;男性的语音震颤较女性强，成人较儿童强，消瘦者较肥胖者强。
病理情况下，语音震颤可以增强或减弱。①语音震颤增强：见于大叶性肺炎肺实变期、大面积肺梗死、空洞型肺结核、肺脓肿及肺癌等。②语音震颤减弱或消失：可见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水肿或高度肥厚、胸壁皮下气肿等。
(2)注意事项：①检查前应向被检查者说明此项检查的目的和要领，取得相互之间的配合;②被检查者应尽量裸露腰以上的胸部，检查时可取坐位;③ 检查者的手掌或手掌尺侧缘应平贴于检查部位，但不要用力挤压胸壁或手掌与胸壁之间有空隙;④嘱被检查者用同等强度、低音调重复发“一”长音;⑤检查顺序应从上到下、从内到外、两侧交叉对比;⑥语音震颤检查应在温暖和相对安静的环境中进行。
3.胸膜摩擦感：胸膜有炎症(纤维素性胸膜炎)时，两层胸膜因有纤维蛋白沉着而变得粗糙，呼吸时壁层和脏层胸膜相互摩擦而产生震动所致。
(1)检查方法：检查者将双手掌轻贴于胸壁两侧，嘱被检查者做深呼吸，此时若触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感(有如皮革相互摩擦的感觉)，即为胸膜摩擦感阳性。胸膜的任何部位均可出现胸膜摩擦感，但以腋中线第5～7肋间最易感觉到，因为该部位在呼吸时胸廓的活动度较大，脏层胸膜和壁层胸膜发生的位置改变较大。
(2)注意事项：①检查前应向被检查者说明此项检查的目的和要领，取得相互之间的配合;②被检查者应尽量裸露腰以上的胸部，检查时可取坐位或仰卧位;③检查者的手掌应平贴于检查部位，手掌与胸壁之间不应有空隙;④检查部位在胸壁两侧腋下部;⑤检查发现胸膜摩擦感时，应与心包摩擦感进行鉴别，嘱被检查者屏气停止呼吸，如摩擦感随之消失，则为胸膜摩擦感;同时应注意，医学全.在线网.站.提供当有黏稠分泌物部分堵塞气管或支气管，呼吸时亦可产生震颤传至胸壁，此时嘱被检查者咳嗽，如摩擦感消失，则不是胸膜摩擦感;⑥检查应在温暖和相对安静的环境中进行。
胸部听诊
1.听诊方法：被检查者取坐位或卧位，微张口平静均匀呼吸。检查者从肺尖部开始听诊，听诊顺序为由上而下，从前胸到侧胸，再听背部，同时应左右、上下对比。必要时可嘱被检查者做深呼吸或咳嗽几声后进行听诊，以鉴别听诊音的性质。例如听到少量或不对称的啰音，可嘱患者咳嗽数声后昕诊，如啰音消失，提示为气道内分泌物或坠积性因素所致。
2.正常呼吸音：健康人体肺部可听到气管砰吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音。
(1)支气管呼吸音：颇似将舌抬高后张口呼吸时所发出的“哈”音，其强度响亮，音调高;吸气时弱而短、呼气时强而长，吸气与呼气比为1：3.正常人在喉部肭骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近均可听到，越靠近气管区域音响越强。
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