2016年临床执业医师考试考点速记：栓塞
栓塞介绍：
在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行至远处阻塞血管腔的现象称为栓塞(embolism)。阻塞血管的物质称为栓子(embolus)。栓子可以是固体(如血管壁脱落的血栓)、液体(如骨折时的脂滴)或气体(如静脉外伤时进入血流的空气)。以脱落的血栓栓子引起栓塞最常见，如肺动脉、脑动脉的栓塞。栓塞对机体的影响取决于栓塞的部位、血管的解剖特点和局部血液循环状态、栓塞后能否建立充分的侧枝循环，以及栓子的种类及来源。常见的栓塞类型有血栓栓塞、脂肪栓塞、气体栓塞、羊水栓塞、肿瘤细胞栓塞、寄生虫栓塞和感染性栓塞。
1.栓塞与栓子的概念
循环血液中的异常物质随血流运行，行至较小血管发生堵塞血管腔的现象称为栓塞，形成栓塞的异常物质称为栓子。
2.栓子的运行途径
栓子一般随血流方向运行，栓塞在血管逐渐变细的部位。
(1)来自体静脉系统及右心的栓子，如果体积较大，医.学全.在.线网站www.med126.com可阻塞于肺动脉干或其分支;如果体积较小且有弹性，则可通过肺毛细血管经肺静脉入左心，栓塞于体循环动脉系统内。
(2)来自左心或体动脉系统的栓子随动脉血液运行，阻塞于某器官的小动脉内。
(3)来自门静脉系统的栓子，随血流进入肝内，阻塞肝内门静脉分支。
栓塞的类型：
(一)血栓栓塞
由血栓脱落引起的栓塞称为血栓栓塞(thromboembolism)，是栓塞中最常见的一种。由于血栓栓子的来源、栓子的大小和栓塞的部位不同，其对机体的影响也不相同。
1.肺动脉栓塞
肺动脉血栓栓塞的栓子90%以上来自下肢深部静脉，特别是腘静脉、股静脉和髂静脉，其次来自盆腔静脉，或卵巢、前列腺周围静脉和子宫静脉，偶可来自右心附壁血栓。肺动脉栓塞的后果取决于栓子的大小数量及肺功能状态，一般有三种情况：
①如果栓子较小，且肺功能状态良好，一般不会产生严重后果，因为肺具有双重血循环，此时肺动脉分布区组织可从支气管动脉得到血液供应，这些栓子可被溶解吸收或机化变成纤维状条索;
②栓子虽小，但在栓塞前，肺已有严重的淤血，致微循环内压升高，使支气管动脉供血受阻，侧支循环不能充分发挥作用，则可引起肺组织的出血性梗死;
③来自下肢静脉或右心附壁血栓的栓子，因体积较大，常栓塞于肺动脉主干或大分支，或众多小的血栓栓子，广泛阻塞多数肺动脉分支时，可引起病人猝死。患者表现为：突发性呼吸困难、胸痛、咳嗽、面色发绀、休克等，称为肺动脉栓塞症或肺卒中。此类情况常发生于大手术后未及时下床活动或久病卧床的患者，其下肢静脉血栓形成后突然起床活动时。
肺动脉栓塞的猝死原因，尚未完全阐明，一般认为有以下原因：
①肺动脉主干或大分支栓塞时，肺动脉内阻力急剧增加，致急性右心衰竭。
②研究表明，多量小栓子刺激动脉内膜引起迷走神经兴奋和栓子中的血小板释放出大量5-羟色胺、血栓素A2，通过神经反射引起肺动脉、冠状动脉、支气管动脉和支气管的痉挛，致发生急性肺动脉高压、右心衰竭和窒息，同时还与心冠状动脉灌流不足而发生的心肌缺血等有关。
2.体循环动脉栓塞
栓子大多数来自左心及动脉系统的附壁血栓(如亚急性细菌性心内膜炎时心瓣膜赘生物、二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓、心肌梗死的附壁血栓);少数发生于动脉粥样硬化溃疡或主动脉瘤表面的血栓;极少数来自腔静脉的栓子，可通过房、室间隔缺损进入左心，发生交叉性栓塞。动脉栓塞的主要部位为下肢和脑，亦可累及肠、肾和脾。栓塞的后果取决于栓塞的部位和局部的侧支循环情况以及组织对缺血的耐受性。当栓塞的动脉缺乏有效的侧支循环时，可引起局部组织的梗死。
(二)脂肪栓塞
指在循环的血流中出现脂肪滴阻塞于小血管，称为脂肪栓塞(fatembolism)。栓子来源常见于长骨骨折、脂肪组织挫伤和脂肪肝挤压伤时，脂肪细胞破裂释出脂滴，由破裂的小静脉进入血循环。。
脂肪栓塞常见于肺、脑等器官。脂滴栓子随静脉入右心到肺，直径>20μm的脂滴栓子引起肺动脉分支、小动脉或毛细血管的栓塞;直径<20μm的脂滴栓子可通过肺泡壁毛细血管经肺静脉至左心达体循环的分支，可引起全身多器官的栓塞。最常见的为脑血管的栓塞，引起脑水肿和血管周围点状出血。在镜下血管内可找到脂滴。其临床表现，在损伤后可出现突然发作性的呼吸急促，呼吸困难和心动过速等。
(三)气体栓塞
大量空气迅速进入血循环或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管，称为气体栓塞。
空气栓塞多由于静脉损伤破裂，外界空气由静脉缺损处进入血流所致。如头颈手术、胸壁和肺创伤损伤静脉、使用正压静脉输液以及人工气胸或气腹误伤静脉时，空气可被吸气时因静脉腔内的负压吸引，由损伤口进入静脉。
空气进入血循环的后果取决于进入的速度和气体量。小量气体入血，可溶解入血液内，不会发生气体栓塞。若大量气体迅速进入静脉，随血流到右心后，因心脏搏动将空气与血液搅拌形成大量气泡，使血液变成可压缩的泡沫状充满心腔，阻碍了静脉血的回流和向肺动脉的输出，造成了严重的循环障碍。患者可出现呼吸困难、紫绀和猝死。进入右心的部分气泡可进入肺动脉，阻塞小的肺动脉分支，引起肺小动脉气体栓塞。小气泡亦可经过肺动脉小分支和毛细血管到左心，引起体循环一些器官的栓塞。
减压病(decompressionsickness)又称沉箱病(caissondisease)和潜水员病(diversdisease)是气体栓塞的一种。减压是指人体从高气压环境迅速进入常压或低气压的环境，使原来溶于血液、组织液和脂肪组织的气体包括氧气、二氧化碳和氮气迅速游离形成气泡，但氧和二氧化碳可再溶于体液内被吸收，氮气在体液内溶解迟缓，致在血液和组织内形成很多微气泡或融合成大气泡，继而引起栓塞。
(四)羊水栓塞
羊水栓塞是分娩过程中一种罕见严重合并症(1/50000人)，死亡率极高。在分娩过程中，羊膜破裂或早破、胎盘早期剥离、胎儿阻塞产道时，由于子宫强烈收缩，宫内压增高，可将羊水压入子宫壁破裂的静脉窦内，经血循环进入肺动脉分支、小动脉及毛细血管内引起羊水栓塞。医学全.在线网.站.提供少量羊水可通过肺的毛细血管经肺动脉达左心，引起体循环器官的小血管栓塞。镜下观察在肺的小动脉和毛细血管内见到角化鳞状上皮、胎毛、皮脂、胎粪和粘液等羊水成分。本病发病急，患者常突然出现呼吸困难、发绀、休克及死亡。
羊水栓塞引起急死除肺循环的机械性阻塞外，羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克和反射性血管痉挛，同时羊水具有凝血致活酶样的作用引起DIC，从而导致患者死亡。
(五)其他栓塞
肿瘤细胞的转移过程中可引起癌栓栓塞，寄生虫虫卵、细菌或真菌团和其他异物如子弹偶可进入血循环引起栓塞。
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