考核机构延续申请表

机构名称

机

构

性

质

□医疗机构

医疗机构执业许可证号码：

机构床位数：

□预防、保健机构

中华人民共和国组织机构代码证号码：

机构医师数：

□医疗卫生行业、学术组织

社会团体法人登记证号码：

机构地址

医学全在线www.med126.com 

法人代表

联系人

联系电话

单 位

意 见

法人代表（签字)： 单位（盖章)

年 月 日

卫 生

行 政

部 门

意 见

年 月 日 （盖章)