2013年自治区农村订单定向免费医学生培养报考生基本信息统计表
地州市卫生局（盖章)： 填报人（签字)： 填报日期：
| 序号 | 姓名 | 性别 | 民族 | 准考证号 | 身份证号 | 填报专业 | 考试语种 | 县（市) | 户口所在乡、村 |
| 医.学.全.在.线www.med126.com | |||||||||
注：1.此表用于签订协议书后的考生信息统计，不得改变表格样式和内容，字符之间不得有空格，少数民族姓名之间用符号“•”，不得漏填。
2.填报专业指临床医学、中医学、预防医学，不得填报其他信息。
3.考试语种指汉语言、民语言、民考汉和双语班，不得填报其他信息。
4.在计算机内编辑完毕后每页打印盖章，不得手填。
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