广东省医师多点执业申请表（取消执业地点)
拟取消的执业地点：
拟取消执业地点的医师信息一览表
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序号 |
医师姓名 |
性别 |
医师资格证书编码 |
医师执业证书编码 |
执业范围 |
备注 |
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拟取消的执业地点医疗机构意见：
（公 章) |
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拟取消的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公 章) |
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注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表存取消执业地点的注册卫生行政部门医,学全,在线.搜集.整理www.med126.com。
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