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湖北省申请执业医师资格认定材料审核责任卡

来源:本站原创 更新:2010-11-6 执业医师论坛

姓 名

 

性别

 

现任资格

 

任职时间

 

申请级别

 

类别

 

单位人事科联系电话

 

个人联系电话

 

学历证书

毕业时间

 

毕业学校及专业

 

编号

 

证明人

专技职务

 

行政职务

 

签名

 

专技职务

 

行政职务

 

签名

 

资格证

级别

 

专业

 

发证时间

 

编号

 

证明人

专技职务

 

行政职务

 

签名

 

专技职务

 

行政职务

 

签名

 

身份证

发证机关

 

发证时间

 

编号

 

住 址

 

证明人

专技职务

 

行政职务

 

签名

 

专技职务

 

行政职务

 

签名

 

任职文件

标 题

 

文 号

 

发文单位

 

发文时间

 

证明人

专技职务

 

行政职务

 

签名

 

专技职务

 

行政职务

 

签名

 

评审表

证明人

评审机关

 

评审通过时间

 

专技职务

 

行政职务

 

签名

 

专技职务

 

行政职务

 

签名

 

单位审核意见

 

(单位盖章)
负责人签名: 年 月 日

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