09实践技能考试病例分析试题:休克

休克是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧和功能受损的一种综合病征。目前通常把休克分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克五类。
　　
　　病理生理
　　1.微循环改变
 

　　2.代谢变化
　　（1)能量代谢异常：无氧糖酵解过程为获得能量的主要途径，导致机体能量极度缺乏，乳酸盐不断增加。
　　（2)代谢性酸中毒：重度酸中毒（pH＜7.2)可致心率减慢，血管扩张，心排出量降低，呼吸加深、加快，意识障碍等。医.学.全.在线.网.站.提供
　　（3)细胞膜功能障碍，离子泵功能障碍，导致血钠降低，血钾升高。
　　（4)线粒体功能障碍，细胞呼吸功能、代谢功能严重受损。
　　3.内脏器官的继发性损害
　　（1)肺：表现为进行性呼吸困难，即急性呼吸窘迫综合征（ARDS)。
　　（2)肾：滤过尿量减少，肾皮质肾小管发生缺血坏死，引起急性肾衰竭，表现为少尿或无尿。
　　（3)心：除心源性休克外，其他类型的休克一般早期无心功能异常。但休克加重后，冠脉血流量明显减少，继而引起心肌损害，心肌局灶性坏死。
　　（4)脑：休克进展后最终会导致脑灌注压和脑血流量下降，导致脑缺氧。
　　（5)胃肠道：胃肠道严重缺血、缺氧可使粘膜糜烂、出血。正常肠道屏障功能遭破坏可发生细菌和/或内毒素易位。
　　（6)肝：缺血、缺氧和血流瘀滞的情况下，肝细胞受损明显，可发生内毒素血症。
　　
　　临床表现

分期	程度	神志	口渴	皮肤黏膜		脉搏	血压	体表血管	尿量	估计失血量
				色泽	温度
休克代偿期	轻度	神志清楚，伴有痛苦表情，精神紧张	口渴	开始苍白	正常或发凉	100次/分一下，尚有力	收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小	正常	正常	20%以下（800ml以下)
休克抑制期	中度	神志尚清楚，表情淡漠	很口渴	苍白	发冷	100～120次/分	收缩压为90～70mmHg脉压小	表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓	尿少	20%～40%（800～1600ml)
	重度	意识模糊，甚至昏迷	非常口渴，可能无主诉	显著苍白，肢端青紫	厥冷（肢端更明显)	速而细弱，或摸不清	收缩压在70mmHg以下或测不到	毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷	尿少或无尿	40%以上（1600ml以上)

　　
　　特殊监测
　　1.中心静脉压（CVP)：正常值为0.49～0.98kPa（5～10cmH₂O)。CVP＜0.49kPa（5cmH₂O),表示血容量不足；＞1.47kPa（15cmH₂O)，提示心功能不全或肺循环阻力增高；＞1.96kPa（20cmH₂O)，表示存在充血性心力衰竭。
　　2.肺毛细血管楔压（PCWP)：PCWP正常值为0.8～2kPa（6～15mmHg)。若低于正常值，提示血容量不足；若高于正常，提示肺循环阻力增高，如肺水肿。
　　3.心排出量（CO)和心脏指数（CI)：CO为每搏排出量与心率的乘积，成人CO正常值为4～6L/min。单位体表面积的CO称CI，正常值为2.5～3.5L/（min·m²).休克时,CO值可有不同程度的降低。
　　4.动脉血气分析：PaO₂正常值80～100mmHg，PaCO₂正常值36～44mmHg。
　　5.动脉血乳酸盐测定：正常值1～1.5mmol/L。乳酸盐值越高，预后越差。
　　
　　治疗原则
　　1.一般紧急治疗：采取头和躯干抬高20°～30°并下肢抬高15°～20°体位，以增加回心血量。及早建立静脉通路，早期吸氧，维持体温等。医学.全在线www.med126.com
　　2.补充血容量
　　3.积极处理原发病
　　4.纠正酸碱平衡失调
　　5.血管活性药物的应用：常用药物有①多巴胺；②多巴酚丁胺；③去甲肾上腺素。主要的强心药是强心甙，如西地兰。血管活性药物的应用应该是在扩容治疗的基础上，不宜单独使用。
　　6.治疗DIC。
　　7.适当应用糖皮质激素。
　　
　　题例
　　病例：
　　病历摘要：患者，男性，65岁，退休工人，因胸痛、胸闷、气短8小时来诊。
　　患者8小时前凌晨4时左右睡眠中无明显诱因突然出现胸骨后胸痛、胸闷、气短，同时伴有乏力、全身大汗、心悸，持续1小时余不缓解，就诊外院急诊科，考虑：急性上呼吸道感染，予以抗感染治疗（具体不详)，症状未改善。一小时前上述症状再次加重，伴有全身大汗、头晕、四肢厥冷，故来我院急诊科。
　　既往史：诊断高血压10年，平时不规律服用复方降压片，最高血压180／110mmHg，未规律监测血压。否认糖尿病病史。个人史：吸烟20支/天，30年，否认药物过敏史。家族史：父亲60岁猝死，病因不详。
　　查体：T35.8℃，P116次／分，R22次／分，BP 80／50mmHg。痛苦面容，反应稍差，皮肤巩膜无黄染，脉搏细速，颈静脉充盈，双肺少量细湿啰音，心界无明显扩大，心音低钝，双下肢无水肿。
　　辅助检查：心电图提示：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.2～0.4mV，I、aVL、ST段下移0.05～0.2mV。
　　分析步骤：
　　1.诊断和诊断依据：
　　初步诊断：冠状动脉性心脏病
　　急性下壁心肌梗死
　　心源性休克
　　心界不大
　　心律失常——窦性心动过速
　　心功能Ⅳ级（Killip分级)
　　高血压病（3级，极高危)　　
　　诊断依据：
　　（1)老年男性，急性病程。
　　（2)患者睡眠中突发胸骨后疼痛，胸闷，气短伴乏力，大汗，持续＞半小时不缓解。
　　（3)既往高血压病史10年，未规律控制，血压最高180／110mmHg。吸烟20支/天，30年。有猝死家族史。医学全在线www.med126.com
　　（4)查体P116次／分，BP 80／50mmHg。痛苦面容，反应稍差，脉搏细速，颈静脉充盈，双肺少量细湿啰音，心音低钝。
　　（5)辅助检查ECG示窦性心动过速，急性下壁心肌梗死。
　　2.鉴别诊断
　　（1)肺栓塞：多有手术，外伤，长期卧床，深静脉血栓形成等易患因素。可发生胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症和休克。心电图可无特异性表现，亦可出现SⅠQⅢTⅢ，Dimmer阴性可除外。
　　（2)主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现。经食管超声心动图检查、X线、CT或磁共振显像有助于诊断。
　　（3)急性心包炎：与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音。全身症状较轻，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置。
　　3.进一步检查：
　　（1)血、尿常规，肝肾功，电解质，血糖，血脂等一般检查。
　　（2)心肌血清标志物：cTnT,cTnI,CK,CK-MB等。
　　（3)复查ECG动态变化。
　　（4)血气分析。
　　（5)Swan-Ganz导管监测CVP、PCWP、CO、CI等监测心脏血流动力学情况。
　　（6)凝血，术前免疫，胸片等术前准备。
　　（7)冠状动脉造影。
　　（8)超声心动。
　　4.治疗原则
　　（1)患者血压明显下降，血流动力学不稳定，可用主动脉内球囊反搏（IABP)辅助循环。
　　（2)急诊PCI术再灌注治疗。
　　（3)药物治疗：①估计血容量不足者，补充血容量。②补充血容量血压仍不升者可考虑使用升压药。③经上述治疗血压仍不升，心排血量低，周围血管显著收缩致四肢厥冷伴有发绀者，可酌情使用血管扩张剂。
　　（4)其他：如纠正酸中毒，避免脑缺血，保护肾功能等。