病历书写-执业助理医师实践考试之病历书写(不错的病历历模板)

　　9.腹 部

　　（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。

　　（2）触诊：

　　腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。

　　肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。

　　胆囊：大小，形态，有无压痛。

　　脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示（图1）。

　　肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。

　　（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。

　　（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。

　　10.肛门及直肠

　　有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色。

　　11.外生殖器

　　根据病情需要做相应检查。

　　（1）男性：荫毛分布，有无发育畸形、荫茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。

　　（2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。

　　12.脊柱及四肢

　　（1） 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度。

　　（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。

　　13.神经系统

　　（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。

　　（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。

　　（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。

　　（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。

　　14.专科情况

　　记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。

　　（三）实验室及器械检查

　　记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。

　　（四）摘　要

　　将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。

　　（五）初步诊断

　　写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。

上一页  [1] [2]