五、胸 部
胸部是指颈部以下和腹部位以上的区域。前胸较短，背部较长。胸部检查应在温暖和光线充足的环境中进行，被检查者采取坐位或卧位，尽可能暴露全部胸部。然后按视、触、叩、听的顺序进行。先检查前胸和侧胸部，再检查背部。应尽量减少患者变动体位的次数。
（一）胸部的体表标志
胸部体表的一些骨骼标志、自然陷窝和人工划线或分区可用来标记胸部脏器的位置和轮廓，也可用描述体征的位置和范围，还可以用于记录穿刺或手术的部位，因此掌握这些体表标志十分重要。
1.主要自然陷窝
1）腋窝（左、右） 为上肢侧与胸壁相连的凹陷
2）胸骨上窝 为胸骨柄上方的凹陷部，正常人气管位于其后。
3）锁骨上窝（左、右） 为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺肺尖的上部。
4）锁骨下凹（左、右） 为锁骨下方的凹陷部、下界为第3前肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。
2.主要骨骼标志
1）胸骨上切迹 位于胸骨柄的上方。正常情况下气管位于切迹正中。
2）胸骨柄 为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则于胸骨体相连。
3）胸骨角又称Louis角 为胸骨柄与胸骨体的连接处。其两侧分别与左右第2肋软骨连接。
4）肋骨 共12对，肋骨除锁骨和肩胛骨掩盖部分外，大多能在胸壁扪及。第11和12肋骨不与胸骨相连，称为浮肋。
5）肋间隙 为两个肋骨之间的空隙。
6）剑突 位于胸骨体下面，呈三角形，其底部与胸骨体相连。
7）肩胛骨 位于后胸壁第2～8肋骨之间。肩胛骨呈三角形，其下部尖端为肩胛下角。被检查者取坐位或直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志。或相当于第8胸椎的水平。
8）肋脊角 为12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾和输尿管所在的区域。
3.人工垂直划线标志和分区 医 学 全在线 www.med126.com
1） 前正中线 为通过胸骨正中的垂直线。即胸骨柄上缘的中点到剑突中央的垂直线。
2） 锁骨中线（左、右） 为通过锁骨的肩峰端与胸骨端中点的垂直线。
3） 胸骨线（左、右） 为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。
4） 腋前线（左、右） 为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下垂直线。
5） 腋后线（左、右） 为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下垂直线。
6） 腋中线（左、右） 为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。
7） 肩胛线（左、右） 为双臂下垂时通过肩胛下角与脊柱平行的垂直线。
8） 后正中线 为通过脊椎棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。
9）肩胛上区（左、右） 为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖的下部。
10）肩胛下区（左、右） 为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。
11）肩胛间区（左、右） 两肩胛骨内缘之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。
12）肩胛区（左、右） 为肩胛冈以下肩胛下角以上、肩胛骨内缘以外的区域。
（二）胸壁检查方法
胸壁检查主要通过望诊和触诊进行。应注意胸廓形态有无异常或畸形，以及皮肤、血管、肌肉和骨骼的情况。重点检查以下内容:
1.视诊
1）胸廓形态
（1）正常人胸廓两侧基本对称，额状面呈椭圆形。双肩对称，锁骨前突，锁骨上下凹陷。成人胸廓前后径与左右径之比为1∶1.5。
（2）异常胸廓常见有:
扁平胸:胸廓扁平，前后径不到左右径的一半。
桶状胸:胸廓前后径增加，前后径与左右径几乎相等，或超过左右径，呈圆桶状。
佝偻病胸:多见于儿童，由佝偻病所致。沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状。
脊柱畸形引起的胸廓改变:由于脊柱严重前凸、后凹、或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。
胸廓一侧变形或局部隆起:由于一侧胸腔大量积液或主动脉瘤等，使胸廓局部膨隆。
2）胸壁皮肤 注意胸壁皮肤是否苍白，有无出血点和黄染。正常胸壁静脉不易看见，看到胸壁静脉必须检查血流方向。找一根上下走行较直无侧支的静脉，用食指和中指压迫血管并分别向两侧推移，使两手指之间一段缺血塌陷，然后放松压迫上端血管的手指。如血管迅速被血流充盈，证明血流由上而下，可能有上腔静脉阻塞。反之，如放松压迫下端血管的手指，血流迅速充盈血管，说明血流由下而上，提示下腔静脉阻塞。
2.触诊
1）水肿 仰卧位时，水肿往往在背部。用手指轻压皮肤，可见到凹陷性水肿。
2）皮下气肿 气体积存于皮下组织称为皮下气肿，以手按压皮肤，能感到气体在皮下组织中移动，有类似握雪的感觉。
3）压痛 正常情况下胸廓无压痛。如有压痛，注意有无肋骨骨折、胸壁软组织炎等疾病。
（三）乳房检查方法
被检查者采取坐位或仰卧位均可，一般先作视诊，再作触诊。
1.视诊 正常儿童和男子乳房较小，乳头位于锁骨中线第4肋间隙处。正常女性乳房在青春期逐渐增大呈半球状，乳头较大呈圆柱状，乳头和乳晕色泽较深。1）对称性正常女性两侧乳房基本对称。
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2）乳房皮肤 注意皮肤颜色、有无瘢痕、色素沉着和溃疡等。
3）乳头 乳头的位置大小是否对称及仔细检查乳头是否有分泌物。
2.触诊 被检查者取坐位，两臂下垂或双手高举过头或双手叉腰。先查健侧，再查患侧。检查者的手指或手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，作旋转式来回滑动。检查左乳房从外上开始顺时针方向进行;检查右侧乳房则沿逆时钟方向进行。为了记录异常发现的部位，以乳头为中心作一垂直线和水平线，将乳房分为外上、外下、内下、内上四个象限。检查时还应注意其硬度和弹性，有无压痛及包块。
