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周××，女，49岁，工人，2003—1—24入院。平时多操劳家务，患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30~60×109/L，服用强的松后，血小板有所上升。l周前皮肤瘀点瘀斑明显增多，且感心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，无发热，无关节疼痛，无腹痛，无血尿，无蝶型红斑，查血常规示血小板23×109/L，故来诊。查见：T：36.8℃，P：84次／分，R：21次／分，BP：20／13Kpa。神志清，颧红，舌质红，舌苔少，脉细数。全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC7×109/L，HBl23g/L，PLT23×109/L；PAIgGl40ng／107PL，PAIgA26ng／107P L，PAIgM40ng／107P L。
标准答案： 住 院 病 历
姓名：周×× 性别：女
年龄：49岁 民族：汉族
婚况：已婚 职业：工人
主诉：反复皮肤瘀点瘀斑2年，加重1周。
现病史：患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L ~60×109/L，服用强的松后，血小板有所上升。1周前皮肤瘀点瘀斑明显增多，且感心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，无发热，无关节疼痛，无腹痛，无血尿，无蝶型红斑，查血常规示血小板PLT23×109/L，故来诊。
刻下：心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，皮肤散在瘀斑瘀点。
既往史：既往健康，无重要病史可载。
个人史：生活无不良嗜好。
过敏史：无药物及食物过敏史。
婚育史：已婚，生育一子。
家族史：父母早逝，病史不详，否认家族性遗传病史。
体格检查：
T：36.8℃ P：84次／分 R：21次／分 BP：20／13Kpa
整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质红，舌苔少，脉细数。
皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬；浅表淋巴结未触及肿大。医学全在线www.med126.com
头面部：头发光泽可，头皮无异常；颧红，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称，无畸形；两肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动及浊音界正常，心率84次／分，律齐，未闻及杂音。
血管：未见异常。
腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块；肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。
二阴及排泄物：未见异常。
脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常。
神经系统：未见异常。
实验室检查：血常规WBC7×109/L ，Hbl23g/L，PLT23×109/L；PAIGl40ng/107P L，
PAIgA26ng／107P L， PAIgM40ng／107P L。
辨病辨证依据： 患者女性，49岁，劳倦过度导致心、脾、肾气阴的损伤，且反复出血导致阴血亏损，虚火内生，迫血妄行，血溢脉外而成紫斑。 阴虚则火旺，而火旺更易伤阴，虚火伤及脉络，故见肌衄或他处出血。水亏不能济火，心火扰动，故心烦。火热逼津液外泄则盗汗，耗液伤津则口渴。反复皮肤瘀点瘀斑两年，阴虚及肾，肾精不足，出现头晕耳鸣，手足心热。舌质红，舌苔少，脉细数，为火旺而阴液不足之象。
西医诊断依据：1、有心烦，口渴，盗汗，头晕耳鸣，手足心热等症状。
2、查体：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，颧红。
3、血常规示血小板PLT23×109/L；PAIgGl40ng/107PL，PAIgA26ng／107PL，PAIgM40ng／107PL。
4、强的松治疗血小板有所上升。
入院诊断：
中医诊断：血证 紫斑
阴虚火旺
西医诊断：特发性血小板减少性紫癜
治则：滋阴降火，宁络止血。
方药：茜根散加减：
茜草根15 黄芩9 阿胶烊9 侧柏叶15
生地黄15 炒丹皮15 女贞子15 旱莲草15
玄参9 甘草6 山萸肉12 山药15
水煎服
签名：
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