三。综合分析题
1、患者，女性，28岁。妊娠5个月。淋雨1天后，出现寒战，高热，伴咳嗽、咳痰，迁延未愈，12天后突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，并有咯血，来诊。查体：T39℃，脉搏89次/分，右肺部叩诊呈浊音，可于右肺底听到湿罗音，实验室检查：WBC 28×109/L，中性粒细胞0.92，核左移明显，并有毒性颗粒，痰液留置可分层。诊断为肺脓肿。
<1> 、该患者应避免应用的药物是
A、四环素类
B、青霉素
C、头孢菌素
D、红霉素
E、以上都不是
【正确答案】 A
【答案解析】 妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响，四环素类、喹诺酮类等对胎儿有致畸或明显毒性作用，应避免使用。
<2> 、假设信息：通过环甲膜穿刺吸取痰液，进行痰涂片和需氧、厌氧菌检查，结果证实是金黄色葡萄球菌感染，治疗宜首选
A、喹诺酮类
B、磺胺嘧啶
C、阿奇霉素
D、青霉素G
E、氯霉素
【正确答案】 D
【答案解析】 金黄色葡萄球菌感染引起的脓肿、菌血症、心内膜炎、肺炎、蜂窝织炎等首选青霉素。若是金黄色葡萄菌感染引起的骨髓炎则首选克林霉素。
<3> 、假设信息：如该患者对青霉素过敏，改用其他抗菌药物时，可选用
A、头孢菌素
B、多西环素
C、氧氟沙星
D、环丙沙星
E、庆大霉素
【正确答案】 A
【答案解析】 青霉素、头孢菌素对母体和胎儿均无明显影响，也无致畸作用，可选用，青霉素过敏者可改用头孢菌素，但要注意也要在皮试后使用。
2、患者，女，12岁，身高140cm，体重32kg，因“脊柱侧弯”入院。入院后完善相关检查，拟行“脊柱侧弯截骨矫形植骨融合内固定术”。既往有头孢类过敏史。
<1> 、该患者宜选择哪种抗菌药物预防切口感染
A、依替米星
B、阿奇霉素
C、左氧氟沙星
D、克林霉素
E、美洛西林
【正确答案】 D
【答案解析】 头孢菌素类、青霉素类、糖肽类(万古霉素、去甲万古霉素)以及林可胺类(林克霉素、克林霉素)同属围术期预防性应用的抗菌药物，头孢类过敏，则考虑克林霉素和万古霉素，故选D。
<2> 、预防用抗菌药物的给药时机是
A、术前3天
B、术前24h
C、术前0.5～2h
D、切皮时
E、手术结束回到病房后
【正确答案】 C
【答案解析】 给药时机为术前0.5～2h。
<3> 、给患者使用该抗菌药物时的注意事项不包括
A、疗程较长者，需定期监测肝功能
B、0.6g的本品应加入不少于100ml的输液中
C、静脉给药速度不宜过快
D、应密切观察患者有无皮疹、发热等现象
E、监测是否有听力改变
【正确答案】 E
【答案解析】 克林霉素一般没有耳毒性，无需监测患者听力变化。
<4> 、患者术后第7天出现发热、头痛、恶心、呕吐，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，考虑中枢神经系统感染，选用抗菌药物时需考虑的因素不包括
A、骨科术后常见的致病菌
B、哪些药物对该致病菌敏感
C、抗菌药物透过血脑屏障的能力
D、是否适用于未成年患者
E、药物是否经肾脏排泄
【正确答案】 E
【答案解析】 患者12岁，故要考虑是否适合用于未成年患者。选用抗菌药物时需考虑的因素不包括药物是否经肾脏排泄。
<5> 、若脑脊液细菌培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，宜选用的药物是
A、氨曲南
B、万古霉素
C、替考拉宁
D、左氧氟沙星
E、苯唑西林
【正确答案】 B
【答案解析】 对β内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染，必要时可联合应用。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率较高的医疗机构，可选用万古霉素或去甲万古霉素。因为诊断是脑膜炎，而克林霉素不能透过血-脑脊液屏障，故不能用于脑膜炎，所以要换药，脑脊液细菌培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，故可改用万古霉素。
3、患者，女，70岁。拟行膝关节置换术，无磺胺类药过敏史，皮试结果呈阴性。体征和实验室检查：低热，无感染，空腹血糖4.6mmol/L，血常规白细胞计数6.0×109/L。手术医师处方抗菌药物预防感染。
<1> 、首选的抗菌药物是
A、阿奇霉素
B、头孢唑林
C、万古霉素
D、克林霉素
E、磺胺嘧啶
【正确答案】 B
【答案解析】 头孢唑林用于敏感细菌所致的中耳炎、支气管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、感染性心内膜炎、肝胆系统感染，以及眼、耳鼻喉科等感染;用于外科围术期预防感染。
<2> 、围术期预防性用药宜采用的给药途径是
A、口服
B、肌内注射
C、静脉滴注
D、皮下注射
E、动脉注射
【正确答案】 C
【答案解析】 对Ⅰ类清洁切口术前应用必须掌握下列原则：(1)必须选择杀菌剂。(2)以静脉滴注途径给药。(3)以小容积量溶剂稀释，在短时间(30min)滴注;以保证在短时间内尽快达到血浆峰浓度，保证手术部位在切开而可能有细菌植入时有足够的血浆药物浓度。(4)给药时间应在术前0.5～2h。(5)抗菌药物须在细菌污染前已在组织内有一定杀菌血浆峰浓度，才能有效地预防感染。(6)术后预防性抗菌药物的时间不宜过长，尽可能缩短，要求能覆盖感染期，因而有时(手术时间超过抗菌药物的血浆半衰期，手术超过3h、出血量≥3000ml)需重复给药，但一般不宜超过1天。鉴于单剂给药与多剂给药相比，预防手术感染的效果并无明显差异，不应无原则持续给药。(7)对β内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染，必要时可联合应用。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率较高的医疗机构，可选用万古霉素或去甲万古霉素。(8)预防性用药的比例不得超过手术病例总数的30%。
<3> 、围术期预防性用药的起始给药时机是
A、术前24小时
B、术前0.5～2小时
C、术中
D、术后0.5～2小时
E、术后24小时
【正确答案】 B
【答案解析】 给药时间应在术前0.5～2h。
<4> 、Ⅰ类清洁手术切口预防性应用抗菌药物的比例不得超出手术病例总数的
A、70%
B、60%
C、50%
D、40%
E、30%
【正确答案】 E
【答案解析】 预防性用药的比例不得超过手术病例总数的30%。
