第二章  门诊记录

第一节 门诊病案记录内容及一般要求

一、一般内容及要求

1.病案须用蓝黑墨水来书写。

2.门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应及时更正及补充。患者职业须具体，工人写明工种，军人写明兵种及职务。姓名、工作单位、地址、务须准确。

3.记录文字须清晰易辨，勿用作废的简化字、杜撰怪字、怪异符号。症状、体征用医学术语记录。

4.记录每页写明患者姓名、门诊病案号，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻，如1990年6月30日下午9时15分，写作1990-6-30，21：15。医学全在线www.med126.cn

5.眼科、口腔科、产科等专用记录用纸，他科不宜移用。

6.体温记录均以摄氏表为准，37.5摄氏度记作37.5℃，腋表与肛表须注明，如38.4℃(腋或A)，38.3℃（肛或R），口表不加注。

7.初诊病历记录要求

（1）主诉  扼要记录促使患者来诊的主要症状及病程。

（2）简要病史  确切扼要记述现病史，主病多项、复杂者酌予分段，次要病、他科病及重要的过去史、伤残及家族史可扼要记录。

（3）体检  全面、重点记录阳性体征及有关的阴性体征。

（4）辅助检查  分行列举各项检查的结果及意见。写明专科会诊目的与要求。

（5）初步诊断或诊断  写在病历纸的右半部。分行列举确诊或拟诊的疾病，重要、急性、本科的在前，次要、慢性、他科的在后，勿用症状代替诊断，勿用“待查”、“待诊”字样，诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”。诊断先写病名后写部位。

（6）处理措施  写在记录纸左半部。分行列举药名、剂量、用法及拟作各项检验、检查项目，生活注意事项，休息方式及日期；必要时记录预约下次门诊日期及随访要求等。可用中文或外文书写。

（7）处方记录  应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。每药或各疗法分行列举，可用中文或外文。

（8）签名  写在右边，须清晰易辨。

（1）重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等，注意新现症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。

（2）体检可重点进行，复查上次所见阳性体征，注意新见体征。

（3）诊断无变化免再填，有改变则改写诊断。对拟诊患者经3次复诊后尽可能作出明确诊断。

（4）其余同初诊病历。

9.出院小结记录要求

（1）出院患者须在出院前由病室医师书写出院小结粘贴该患者的门诊记录上，供门诊时复诊、随访的参考。

（2）出院小结应参考出院记录书写，说明患者入院前后的病情、体检、检验、诊断、治疗要点，出院时情况，出院年月日，住院日数，出院诊断及出院时嘱咐要点。

10.随访记录要求

（1）出院患者应按病情需要在门诊定期随访，由门诊医师负责记录出院后病情、体检、检验、诊断、治疗、处理情况，今后注意事项等，应与病室医师取得联系。

（2）随访期限依病情决定，一般每月或数月一次，直至病情稳定或痊愈、恢复工作为止。

[NextPage]

二、中医门诊病案的内容与要求

1.初诊病历应扼要记录中医四诊所得资料；中医诊断或辨证结论（病、征或型）；治则；处方。

2.复诊病历应记上次治疗后病情变化及本次立法处方。

三、门诊病案排列次序

1.门诊病案首页，示例见附表。

2.病历续页（粘贴在门诊病历的左缘）；

3.专科记录专页；医.学.全.在线www.med126.com

4.X线及特种检查诊断报告单，应分类粘贴在门诊病历的左缘，按检查时间先后顺序排列，即先查者先贴；

5.常规检查报告单按检查时日先后顺序粘贴成叠瓦状。

（楼方岑）

 附  门诊病案首页示例

门诊号     门诊病案首页     X线号       B超号

住院号        心电图号      CT号