第二十七节 口腔科门诊记录

门诊记录（一）

姓名 王成伟 性别 男 年龄 25    　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号 911019

初诊记录

1991-10-19  右下颌部无痛性隆起已8月余。

患者于今年2月初经旁人无意中发现右下颌肿大，无痛，未引起重视，也未作任何治疗。以后继续肿大，引起面颌部明显畸形。8月间去本市某区医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗，故转来本院。

体检  两侧面颌部明显不对称，右侧下颌体及角部骨质明显膨隆，肤色正常，颌骨肿块质硬、无压痛及乒乓球样感觉。口内可见肿块，颊侧高876|咬合平面，舌侧牙槽部也隆起。8765|松动度Ⅱ～Ⅲ°，牙无移位及叩击痛，下唇无麻木感觉，缺牙。除两侧舌根部叶状乳头稍充血外，余无异常。参阅外院X线检查报告，摄片至今已经2月，建议重拍下颌骨全景片。

处理	诊断
1.Vit B610mg 3/d	1.下颌骨多房性良性肿瘤，性质待查。
2.注意口腔卫生	2.缺牙
3.下颌骨X线摄片检查	3.舌叶状乳头炎，双侧。
	赵  正

复诊记录

1991-10-25  经下颌骨X线摄片检查显示右下颌骨体及升支有2.5×6.5cm密度减低，呈分隔多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。根据病史与颌骨骨质破坏情况，应考虑为造釉细胞瘤或颌骨多房性良性肿瘤。建议手术治疗，登记住院。

赵  正

1991-10-25  症状如前。自诉无明显改变。解释手术与病情有关问题，嘱与住院处联系，以便住院手术。

赵  正

出院小结

1991-12-18  王成伟25岁男性工人，因右下颌骨体部无痛性肿块9月余，于11月25日入院。检查：右下颌骨体及角部骨质膨大，X线显示骨质破坏及多囊性阴影，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。入院后于12月2日在中麻下行右下颌骨截除，立即自体髂骨植骨术。手术经过顺利，创口I期愈合。下颌外形满意。术后病理诊断为下颌骨纤维瘤，粘液性变。今日出院，共住院24天。

医嘱

1.出院后软食 2～3周。

2.半年后门诊复查、决定拆除下颌骨缘固定钛钢板。

王永成/范群

复诊记录

1992-6-15  患者因右下颌骨纤维瘤粘液性变，于去年12月2日行右侧下颌骨截除、自体髂骨游离植骨术，同年12月18日出院迄今已6月。检查植骨外形满意，摄右下颌骨X线片检查。

齐  毅

1992-6-19  右下颌骨X线片显示植骨愈合良好，已嘱安装托牙，恢复右侧咀嚼功能。

齐  毅

门诊记录（二）

姓名 高光荣 性别 男 年龄 67  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号 910710

初诊记录

1991-7-10  口腔手术后左面部疼痛和麻木感已九月余。

去年11月25日患者经当地区医院诊断为左侧牙源性上颌窦炎，在全麻下行病牙拔除、上颌窦根治术，出院后二周，术区牙槽部出现口腔上颌窦瘘，继而有左面部疼痛和皮肤麻木感。经该院消炎药物治疗，疼痛时轻时重，瘘管持续不愈，时有分泌物向口内溢出。

体检  左侧面部无明显畸形或肿胀，皮肤感觉稍迟钝，触觉、痛觉存在，张口度不受限，左上颌窦区压痛明显。口内粘膜正常，右侧术区牙缺失，牙槽嵴明显萎缩，颊沟处可见一长条形瘘口，约为2.5×0.5cm，内有浅黄色分泌物溢出，但无脓血及恶臭，瘘口未见肉芽组织，余无特殊。

出院小结

1991-10-10  去年7月下旬患者因左侧牙源性上颌窦炎在当地区医院手术治疗后遗留口腔上颌窦瘘，该院治疗未效，于今年8月12日入我院手术治疗。体检：双耳减退，面颊部、左上颌窦区压痛明显，眶下区轻度麻木感，牙缺失，牙槽嵴明显萎缩，处颊沟有2.5×0.5cm长条形瘘口，内有淡黄色分泌物溢出。瘘口组织病理检查2次未见瘤细胞。X线胸片见右上肺结核灶。头颅CT显示左上颌窦后壁缺如，翼腭窝内有新生物占位病变。心电图示窦性心律伴多发房早，完全性右束支及左前分支传导阻滞。入院后经确诊，于9月8日在全麻下行上颌骨次全截除、翼腭窝肿瘤摘除、创面游离植皮。手术经过顺利。术后病理检查确诊为左上颌窦及翼腭侵袭性纤维瘤样病变。今日出院，共住院59天。

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出院诊断

1.上颌窦和翼腭侵袭性纤维瘤，左侧

2.心律不齐，多发性房早，束支传导阻滞

3.肺结核，右上

医嘱

1.继续练习张口，注意口腔卫生。

2.继续随访、复查，择期行膺复治疗。

3.心脏及肺结核去有关专科门诊诊治。

王永成/范  群

复诊记录

1992-8-5  患者因右上颌窦和翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变，曾于去年9月8日行上颌骨次全截除术、骨创面植皮。同年10月10日出院，迄今已9月。体检：左面颊部塌陷畸形，口内检查缺损区植皮生长良好，张口度在正常范围，可行膺复治疗，恢复左颊部塌陷畸形， 已与修复室联系，约期作上颌骨托牙膺复体修复。

范  群

1992-8-13

左上颌骨缺损已用上颌骨膺复体修复，左面部塌陷畸形恢复正常，咬合功能基本恢复。

嘱咐  咀嚼功能的完全恢复需有一个适应过程，患者表示理解，并对治疗效果表示满意。

范  群

门诊记录（三）

姓名 刘小桂 性别 男 年龄 40          　　　　　　　　       门诊号 910205

初诊记录

1991-2-5  上前牙外伤性缺失1年余。

一年前不慎由自行车上跌下，上前牙折断，残留牙根，在当地医院拔除，迄今仍未镶牙，讲话与上课时语言不清，妨碍进食及外形，迫切要求镶牙。

体检  上前牙21|12 缺失，牙创已愈合，牙槽嵴轻度萎缩，咬合关系正常，口腔卫生较好，余牙无龋坏。

复诊记录

1991-2-10  参阅X线牙片，牙槽突骨质愈合良好，选择人工牙根种植体（华西医科大学研制生产）HT35号、33号各2根备用。种植体为圆柱体，内为钛合金桩柱，外喷涂羟基磷灰石，表面为螺纹状。局麻下（2%利多卡因液）在21|12唇侧作梯形翻瓣，暴露牙槽骨，以同号专用钻头分别在牙槽嵴钻孔，4孔与牙槽骨长轴平行，将种植体全部种入后，龈瓣复位，严密缝合。

处理

1.青霉素80万U，1M，2/日

2.去痛片0.5g3/d，必要时

3.1周后复诊

常立新

门诊病历（四）

姓名 马必超 性别 男 年龄 42　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号910201

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初诊记录

1991-2-1  前牙牙龈肿痛，向外超出，已两年余。

患者前牙腭侧牙龈红肿，时有出血，溢脓，下前牙咬至上前牙腭侧牙颈部，致上前牙逐日向外超出，呈扇形散开，开唇露齿，影响咬合功能和面容，患者十分烦恼，迫切要求治疗。

体检  神情忧郁，自卑明显。上前牙明显超出唇外，深覆 ，呈扇形用力方可闭拢，张口度正常，开闭不受限。口内卫生情况尚可。321|123牙间隙稀疏，321|123向唇侧倾斜，紧咬于上前牙腭侧牙颈部，腭龈乳头有深咬痕，龈缘糜烂，明显触痛，触及易出血。321|123牙松动度Ⅰ°牙周袋深为3～4mm，少量溢脓。

门诊记录（五）

姓名 张芷沁 性别 女 年龄 24 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号 910221

初诊记录

1991-2-21  左下后牙自发性剧烈阵痛1天。

昨正午12时始，左下后牙突然剧痛，阵发性，每次约持续1刻钟后渐缓解，间歇10-30min后又发，夜间痛尤重，遇热加剧，冷水含漱痛可减轻，故病人手持冷水一杯，不停含嗽。过去无类似病史。

体检  |6远中 面深龋，探痛明显。无松动，叩痛轻，冷热试验（+），龋及其前庭粘膜无红肿，龈隙无明显溢脓，8|8近中阻生，冠周无红肿，张口度正常，残根。口腔卫生欠佳，结石++，舌及口腔粘膜未见异常。

门诊记录（六）

姓名 钟尚贤 性别 男 年龄 39 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号910224

1991-2-24  要求拔除残根

6|7残根，龈充血，稍肿胀，压痛存在，余牙未见异常，口腔卫生欠佳，结石++，全口龈缘充血，易出血。

急诊记录（一）

姓名 袁毋伤 性别 男 年龄 24  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号910226

1991-2-26  18：00 右下后牙肿痛伴发热2天。

2天来右下后牙龈肿痛渐加剧，伴张口困难、吞咽疼痛，曾服先锋Ⅳ号未见效。

体检  右面颊稍肿，张口受限不及1横指，近中阻生，冠周龈瓣红肿，其上有压迫性溃疡（已萌出），颊沟消失，盲袋深，可见溢脓少许；压痛明显，无波动感。右侧颌下淋巴结肿大，压痛明显。体温38.9℃，WBC10×10⁹/L，N80%，L20%。

急诊记录（二）

姓名 万无疆 性别 男 年龄 16 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号910421

1991-4-21  8：00 门牙缺伤4小时。

行走不慎滑倒，上前牙撞击在水泥地面上，无昏迷及呕吐。

体检  上唇肿胀，唇结节上方表皮擦伤，唇内侧粘膜有一处裂伤长1cm，深及肌层，少许渗血，未见异物。1|1冠1/3横行折断，髓未露，但髓角探之敏感，根无松动，叩痛存在，咬合关系正常，下颌运动自如。其他部位未见损伤。

（孙弘 姜晓钟）

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