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病例分析妇科门诊记录病例示范 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
作者:佚名 文章来源:医学全在线 点击数 更新时间:2007/3/30 5:37:40 文章录入:凌林 责任编辑:凌云 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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第二十九节 妇科门诊记录 门诊记录(一) 姓名 卢珠香 性别 女 年龄40 门诊号911107 初诊记录 1991-11-7 去年10月20日因发热、畏寒、腹痛,在当地医院查出子宫大如手拳。近3个月来自觉明显乏力、感到腹部包块明显增大。
20岁结婚,婚后足月顺产3胎,子女均健康,7年前人流一次,以后无孕史。丈夫今年死于胃癌。 妇科检查 外阴经产式,会阴旧裂Ⅱ°,阴道伸展性好,白带量少无臭。宫颈光滑肥大,宫口横裂。宫体明显增大,表面不平,质硬,占据整个盆腔,偏左,紧贴盆壁,不活动。
出院小结医学全在线 www.med126.com 1991-11-25 卢珠香本月13日在持续性硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术,由于伴慢性盆腔炎,分离组织时出血较多,术中输血600ml,手术经过顺利,术后注射抗生素。一般情况佳。 切除的标本病理学诊断为子宫肌瘤,双侧输卵管积水。 腹壁切口愈合Ⅱ甲。今日出院,共住院18天。出院后休息两个月。 陆永健/方建明 复诊、随访记录 1991-12-30 患者子宫切除术后已47天,胃纳佳,尿、粪正常,体重增加1kg。每晨慢步逛公园锻炼身体,现已可操持轻度家务工作。 妇科检查 腹壁切口愈合佳。阴道顶端创口无肉芽,愈合良好。白带少量,无血性,无臭。盆腔空虚,左侧轻微压痛。 处理 1.嘱适当增加营养,加强锻炼 2.中药灌肠10帖为一疗程,每日早晚各一次,每次100ml保留灌肠。 陈芳龄 (胡仲瑾修订) [NextPage]
门诊记录(二) 姓名 金翠细 性别 女 年龄 36岁 门诊号 910601 1991-6-1 停经45天,恶心、呕吐5天。 末次月经1991-4-15,行经5天,量中。停经40天后晨起床有恶心和吐酸水,近一周纳差,乏力、嗜睡。平素身体健康。医.学.全.在线 www.med126.com
27岁结婚。2-0-1-2,女孩5岁,2年前行人工流产术。男用避孕套已2年。 妇科检查 外阴经产式,阴道伸展性好,有少量白色糊状分泌物,无臭。宫颈轻度糜烂,色泽微蓝。子宫前倾前屈位,增大似鸭卵,软,活动好,无痛,双侧附件。
急诊记录 姓名 何小珍 性别 女 年龄 33岁门诊号910812 1991-8-12 8:00 少量阴道出血3天,左下腹剧痛1小时,伴昏厥一次。 以往有经规则。前次月经1991-7-5,末次月经1991-8-9,8月12日开始阴道少量出血,血色暗红,且伴左下腹隐痛,全身出冷汗,曾短暂昏厥一次,约1min后清醒。但腹痛持续,延及整个下腹两侧,肛门坠胀,随即来诊。 婚后8年未孕。慢性附件炎史已3年,曾经理疗和中药灌肠。
25岁结婚,婚后未避孕,无孕产史。 检查 痛苦病容,神志清,表情淡漠。肤色苍白,四肢冷湿,脉98/min,细速。BP10.7/8.0(80/60mmHg)。腹部平坦,全腹压痛,但以左下腹为著,有轻度肌卫。叩诊:移动性浊音可疑。 妇科检查 外阴已婚未产式,阴道伸展性好,粘膜淡红,可见少量暗红色分泌物。宫颈光,色淡红,外口闭,无活动性出血。宫颈抬举痛+。子宫后位,稍大而软,活动欠佳,似有荡漾感。右侧附件稍增厚,压痛±。左附件处可触及边界不清的软性包块,约鸭卵大小,触压痛明显。
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