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病例分析护理病历(护理计划单)病例示范 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
作者:佚名 文章来源:医学全在线 点击数 更新时间:2007/3/21 4:28:57 文章录入:凌林 责任编辑:凌云 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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护 理 计 划 单
[NextPage] 护 理 病 程 记 录 单
[NextPage] 护 理 出 院 记 录 单
护理小结 患者因急性下壁心肌梗塞入院后收进监护室行严密病情观察、连续心电监护。初入院时予严密监测生命体征、控制输液速度、加强饮食管理,对患者严格制动,加强生活护理,并向患者解释监护室环境及作用。住院期间未发生心梗并发症,自觉症状逐步好转。患者消除了顾虑,积极配合治疗护理,住院期间戒了烟。入院后曾发生大便干结、排便不畅,经轻泻剂及调节饮食、养成及时排便习惯,已能保持每日大便一次。经与医师协商,制订了活动计划,在医护监护下,活能功能逐步恢复,未发生并发症。病人及家属对护理感到满意。 出院指导 一、按医嘱继续服药治疗,6~8周后适当增加活动,可在室内或室外散步,散步速度要慢,以不感心慌不适为宜。 二、随身携带急救盒,内装心血管病常用急救药,使用后及时补充,长期未用的药定时更换。 三、在心绞痛发作时,切勿慌张,可就地休息,勿活动,可取疼痛最轻体位,通常是坐位、屈膝,并解上衣和领扣,同时舌下含硝酸甘油一片,必要时要车送附近医院急诊治疗。 四、尽量避免心绞痛的诱发因素,如劳累激动(发怒、焦虑、过度兴奋)、受寒、饱餐、吸烟等。 五、注意饮食,勿过饱,主食每日不超过7~8两,食物应易消化,少动物脂肪。少食含胆固醇高的动物内脏,多食富维生素的蔬菜,水果及含纤维素的食物,保持大便通畅。 六、定期来心内科门诊复查,根据不同情况,医师可给予院外指导。 护士签名 孙琴 护士长签名 余丽 1991年5月5日 三、简要式护理病历举例 护 理 入 院 病 历(简要式)
护理检查:T36℃ P96/ min R14/min BP22.7/13.3kPa(170/100mmHg) 体重66kg 意识:清楚√昏迷 朦胧 心理活动:开朗 忧虑√ 恐惧 焦躁 思念 四肢活动:正常√ 障碍 偏瘫 畸形 皮肤:正常√ 潮红 苍白 水肿 皮疹 痔疮 呼吸、体位:正常√ 端坐呼吸 呼吸困难 强迫体位 其他 生活习惯:饮食 米饭 嗜好 吸烟10年 睡眠正常 过敏史 无 病情要点 (主要症状及体征) 头昏、头痛、腰酸 眼睑浮肿一月余,血压增高22.7/13.3kPa尿常规异常:尿蛋白++, 疾病观察要点 1.观察T、P、R、BP的变化,随时注意神志变化。 2.注意双眼睑及下浮肿情况。 3.注意患者尿量、色泽及性质。 4.观察药物的疗效及不良反应。 护理计划 1.目前病人一般情况尚可,予二级护理,生活上协助料理。病情如有发展,改予一级护理。 2.患者轻度浮肿,肾功异常,应限制钠盐摄入,予低盐普食。定期测体重,至少每周一次。 3.正确记录出入量,特别注意尿量的记录。 4.及时留取及送检各种血、尿标本。 5.加强皮肤护理。 6.随时注意病情变化,及时报告医师。 7.重视心理护理。 护士 郭英 护士长 沈宝红 护 理 病 程 记 录 1992-3-16 16:00患者头昏、头痛、腰酸、双眼睑浮肿,尿常规异常一月余,曾在他院就医,诊断为慢性肾炎。经治疗,病情略有缓解,但尿常规始终异常而来我院门诊。检查肾功:BUN30.7mmol/L,Cr415.5μmol/L,尿常规:蛋白++,WBC3~5.RBC2~4/HP,Hb83g/L。拟诊为慢性肾炎,肾功能不全,入院治疗。入院后一般情况尚可,自诉尿量每日1000~1800ml,血压22.7/13.3kPa。予二级护理、低盐饮食及对症治疗。 郭英 1992-3-21 患者尿量每日1500~1800ml,血压21.3~17.3/14.7~12kPa (160~130/110~90mmHg),服用复降片、维生素类药物效果差。今日起用尿激酶40000U加入5%葡萄糖液中静滴。以期能激活纤维蛋白酶原,促进沉积于肾单位的纤维蛋白的溶解,改善肾功能。因该药可能导致出血,故在使用过程中须测出血、血凝时间,观察有无出血倾向。该药物属酶制剂,溶解后立即使用,以确保疗效。患者用药后,无不良反应。解过一次大便。 郭英 1992-3-28 患者一般情况尚可,用尿激酶治疗已一周,全身未见出血情况,血压已降达17.3/10.7kPa(130/80mmHg),尿量1000-1500ml/d,现继续用尿激酶治疗,注意观察药物疗效及不良反应。 张立 1992-3-31 尿激酶治疗已满一疗程(10天),今已停药,患者无明显不适及出血倾向,胃纳尚可,浮肿消退。目前血压降至17.3/9.3kPa(130/70mmHg),昨日尿量1580ml。今晨患者主诉全身酸痛,流清涕。给予感冒冲剂,继续观察,生活上多予照顾。 郭英 1992-4-1 患者服感冒冲剂后,上感症状好转,已嘱患者初春季节应注意保暖。 郭英 1992-4-6 患者入院二周来病情未见好转,BUN升至49.2mmol/L(137.8mg/dl)。今改一级护理,按病危处理。为尽量减少蛋白质的摄入,减轻肾脏负担,已改低盐麦淀粉饮食。今起用甘露醇250ml及口服透析隔日一次,静脉滴注复方丹参。今晨10:20丹参输入400ml时,患者出现寒战,即停止输液,肌注异丙嗪25mg,测体温37℃,经处理后,症状好转。检查液体无异常发现。因病情加重,近日患者精神紧张,情绪低落,应加强护理工作。 郭英 1992-4-10 患者诉头昏、纳差、恶心、呕吐一次,为胃内容物,每日尿量约1000ml,血压16/10.7kPa(120/80mmHg)。眼睑、球结膜无水肿、下肢不肿。口服甘露醇后大便每日5~7次,病人拒绝再服甘露醇。主任查房动员患者行腹膜透析,患者亦不愿接受。其呕吐可能由于高氮质血症,要及时清理呕吐物,更换清洁衣服,加强口腔护理,饮食宜清淡、温热、易消化,防止不良刺激。此外,已与患者交谈2次,劝导及鼓励患者接受治疗,并向家属交代病情,说明肾病晚期,病情危重,只有坚持透析疗法,可暂缓病情,以期共同做好病人思想工作。 [NextPage]
郭英 1992-4-15 患者病情危重,一般情况较前差,诊断已明确“慢性肾炎,尿毒症”。医师已向家属再告病危。并请泌尿科会诊,考虑施行血透问题。病人仍诉头昏,恶心,上腹部不适,尿量约1000~1500ml。须准确记录24小时出入量。 郭英 1992-4-19 患者仍诉头昏、纳差,卧床不起,尿氮、肌酐仍很高,呼吸有氨味。今起给予口服碳酸氢钠。病人及家属要求作肾移植手术,已与单位联系。 郭英 1992-4-25 近日口服甘露醇加口服腹膜透析液,服后每日大便7~8次,体力消耗较大,需加强生活护理。病人精神萎靡,悲观,仅能服半量甘露醇及口服透析液,已安慰病人,鼓励其坚持治疗,病人表示尽力配合。 王华 1992-4-30 经口服透析,病情已有所好转,BUN降至28.9mmol/L(81mg/dl)、Cr1134.8μmol/L(15.1mg/dl),头昏好转,胃纳略增。因口服透析液,每日大便7~8次,故近日尿量800~1000ml/dl。 王华 1992-5-2 患者病情较前好转,但精神较差。单位与本人都同意施行肾移植。现作血透前准备,准备作A-V造瘘术。 王华 1992-5-11 今晨在手术室局麻下行A-V造瘘术,术中顺利,病人无特殊不适,回病房后已予抬高肢体,观察肢体无肿胀,切口无明显渗血。 王华 1992-5-13 患者行A-V造瘘术后一般情况尚可,创口渗血不多,主诉造瘘处创口疼痛,疑有创口感染,已用青霉素防治。今晨开始血液透析,透析经过顺利,回病房后即测BP16/10.7kPa(120/80mmHg),T37.5℃,无任何不适。 王华 1992-5-20 患者血透二次,经过顺利,已见疗效,BUN降至10mmol/L,Cr降到62μmol/L,造瘘处无渗血。医师意见,再血透几次,动员回家,等待肾源,行移植术。 王华 1992-5-29 患者精神、饮食较前好转,每日尿量约1000ml,造瘘管堵塞一次,已处理;创口处无肿胀及渗血。近日下午有低热38℃左右,须继续观察,注意防治创口感染。生活上多予照顾。 童支 1992-6-4 患者血透后病情较前稳定,精神、食欲尚好,停病危,改二级护理,体温37℃。创口及全身其他部分未见感染迹象。医.学.全.在.线 www.med126.com 郭英 1992-6-10 近日患者诉全身软弱无力,睡眠欠佳。经了解,患者对病情考虑过多,对治疗前景非常忧虑;已予安慰,鼓励其树立战胜疾病的信心,同时要多从生活上关心照顾患者。 郭英 1992-6-20 患者目前一般情况尚可,待行肾移植手术,但O型血供肾缺乏,暂不能做,动员患者出院等待供肾。 郭英 1992-6-30 患者目前病情稳定,决定于近日出院等待供肾,出院后还须每周2次,行血透治疗。 郭英 1992-7-1 出院小结 患者因头昏、头痛、腰酸、双眼睑浮肿、尿常规异常一月,拟诊为慢性肾炎、肾功能不全入院,经血、尿等检查,确诊为慢性肾炎、尿毒症,予尿激酶、口服透析、血液透析及对症治疗,病情好转,准备作肾移植手术,因O型血肾源缺乏,故暂出院等待。出院后应注意休息、保暖、预防上呼吸道感染,维持低盐、低蛋白饮食(盐2~4g/d,蛋白质25~35g/d)。宜选用牛奶、瘦肉、鸡蛋、鱼等优质动物蛋白质。继续每周2次的血透治疗。 护士 郭英 护士长 沈宝虹 (周 立 章 岚) |
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