住院病历书写与格式:

姓名:         性别:                 病案号:

年龄:         婚况:

职业:         出生地:

民族:         国籍:

家庭住址:     邮政编码:

入院时间:     病史采集时间:

病史陈述者:   可靠程度:

发病节气:     记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。

    问诊

    主诉:简要记录患者感觉最痛苦的主要症状(部位、性质)或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应

按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。

现病史:围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状(部位、性质)，病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状(结合“十问”加以记录)，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。医.学.全.在线www.med126.com

    既往史:记录既往健康.清况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的.清况，及传染病接触史等。

    个人史:记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作·清况、饮食习惯、·清志状态、特殊嗜好等。

    婚育史:女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄;生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的

健康状况。

    过敏史:记载药物、食物及其它过敏情况。

    家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。医 学 全在线www.med126.com

    望、闻、切诊

    神色形态:包括神志、精神、体态及气色。医.学.全.在.线.www.med126.com

    声息气味:包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。

    皮肤毛发:毛发的疏密、色泽、分布;肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。

    舌象:舌苔(苔形、苔色、津液)，舌质(色、癖点、癖斑)，舌体(形、态)，舌底脉络(颜色、形态)。

    脉象:寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。

    头面、五官、颈项的望、闻、切诊:

    胸腹部的望、闻、切诊:

    腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊:

  前后二阴及排泄物的望、闻、切诊:

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体格检查

    记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊检查.清况均可记录在此。

    实验室检查(包括特殊检查)

    记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝功能、HB.A吞胸透、心电图、内窥镜、CT等。医.学.全.在.线.www.med126.com

    四诊摘要

    把四诊所得的资料(与辨证论治有密切关系的)进行全面、系统、扼要的归纳。

    辨证分析

    要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。

    西医诊断依据

    指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。

    入院诊断

                  中医诊断:病(症)名

                            证名

                  西医诊断:病名

    有几个病、证就写几个病、证，病类与证类名称当另行写出，并与病、证名错过一格，以示从属本病的病类、证类名称;西医诊断写在中医诊断的下面，有几个病名写几个病名，病名参照《国际疾病分类》标准，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。医学全在线www.med126.cn

    治则治法

    治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。

    方药

    运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。

    辨证调护

    指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。

                                            实习医师签全名:xxx

                                            住院医师签全名:x

                                              主治医师签全名:

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