[目的要求]

1.了解局部麻醉的种类、方法及应用原则,注意事项

2.熟悉蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉的操作方法及注意事项

3.掌握蛛网膜下腔神经阻滞术、硬膜外神经阻滞术、全身麻醉的操作方法及注意事项

[教学内容]

1.局部麻醉种类与方法

2.椎管内麻醉的种类、方法与注意事项

3.全身麻醉的种类、方法与注意事项

[实验原理]

麻醉的最基本的任务在于消除手术所致的疼痛问题。尽管临床上的麻醉方法较多，但麻醉作用的产生，主要是利用麻醉药物使神经系统中某些部位受到抑制，以解除手术所致的疼痛。通过实验，正确认识和合理应用麻醉药物，改善麻醉技术和提高麻醉管理水平，以提高麻醉质量和安全性。

[实验材料和用品]

22号或20号脊椎穿刺针一根、18号硬膜外穿刺针1个。7号肌肉注射针头1个、5ml、2ml和20ml注射器各一个，药杯2个，无菌孔巾1条，小纱布7～8块，消毒钳1把。喉镜片、气管导管、压垫、管芯等。

局部麻醉 (Local anesthesia)

一.目的要求：了接局部麻醉的种类、方法及应用原则，注意事项。

二.用具：注射器、局麻针头。

三.操作方法

(一) 应用原则:

1.麻醉前病人应有充分的思想准备,对局麻几对医生的信心十分重要。

2.给予适当的镇静剂,减弱局部麻醉药的毒性作用。

3.麻药的名称、浓度，使用前核对无误。必要时可加少许肾上腺素（1/20万）延缓麻醉药的吸收，延长其作用时间。 医 学 全 在 线www.med126.com

4.碘酒 、酒精消毒皮肤，严格执行无菌操作技术。

5.先作皮丘，再浸润注射皮下肌肉等各层组织，边回抽，边注射，边推进针头，可减少病人的不适，并可避开血管。

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（二）种类：

1.局部浸润麻醉：用低浓度、容量大的局麻药，作好皮丘后，沿切口分层作匍行浸润注入局麻药。(图1)

图1 局部浸润麻醉

2.区域阻滞：将麻醉药注射于手术区的周围，所有进入该区的神经均被阻滞。（图2）。

3.神经阻滞法：将麻醉药注入神经干的周围，麻醉药注入后须待一段时间才能起效。

图2 区域阻滞

四.注意事项

(一) 局麻药误入血管后或用药过量引起中毒反应。轻者有恶心、呕吐、面色苍白、昏晕；重者紫绀、惊厥。如不及时处理，可引起呼吸循环衰竭。

(二)询问对局麻药有无过敏史。

(三)注药前一定要会抽，避免误入血管。

(四)一次用药不宜过大。

(五)采用最低浓度有效浓度的局麻药。

(六)应用安定类药物，减少中毒反应。

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椎管内麻醉

一.蛛网膜下腔神经阻滞（Spinal Anesthesia）

（一）目的要求：了解蛛网膜下腔神经阻滞术的操作方法及注意事项。

（二）用具：22号或20号脊椎穿刺针一根。7号肌肉注射针头1个、5ml、2ml和20ml注射器各一个，药杯2个，无菌孔巾1条，小纱布7～8块，消毒钳1把。

（三）操作方法

1.病人入手术室后，平卧在手术床上，测血压脉搏一次，核对病人姓名，记于麻醉单上。

2. 病人取侧卧位，将病人背部与手术床边缘靠齐，与床位垂直。腰部弯曲，两臂抱膝，头向前曲。（图3）

3.麻醉医生戴无菌手套后，无菌盐水冲洗手。用5ml注射器抽取腰麻药物（1%地卡因1ml或0.75%布比卡因1.5ml、10%葡萄糖1ml、3～5%麻黄素1ml），2ml注射器抽取2%利多卡因2ml，作穿刺点局部浸润麻醉用。

4.用碘酒、酒精常规消毒患者背部皮肤（上自第6胸椎、下至骶尾部，两则到腋中线）。用无菌巾遮盖穿刺部位的周围。

5.定点：两髂嵴连线与脊柱中线的交叉为第四腰椎棘突或第3-4腰椎间隙。一般选择腰椎2-5间隙穿刺。（图3）

图3 椎管内麻醉的体位与定点

6.在穿刺部位先作皮丘及局部浸润麻醉，左手的食指、中指固定皮肤，右手用平均的力量和均匀的速度把穿刺针推进，穿刺针的方向与背垂直，其斜面与床面平行。穿刺针经过皮下层、背棘肌、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜到达蛛网膜。一旦阻力突然消失，表示针头已进入蛛网膜下腔。将针芯拔出，有清亮的脑脊液流出，表示穿刺成功。 医 学 全 在 线www.med126.com

7.轻轻地转动穿刺针，使针的方向按需要头或骶尾部。将抽有局麻药的5ml注射器接上穿刺针的尾部，以1ml/5秒钟的速度推注局麻药。

8.将穿刺针和注射器一齐拔出，穿刺部位用创可贴或无菌纱布固定好。将病人平卧，立即测病人血压、脉搏，仔细观察病人。

（四）注意事项

1.穿刺时如有血流出，应另换穿刺间隙，或改作其它麻醉。

2.有血压下降、恶心、呕吐者可静脉注射麻黄素，并加快输液速度。

3.密切观察病人的呼吸以及神志的变化。

4.测定麻醉平面：麻醉过程中至少测定三次平面即注药平卧后即刻、注药半小时后和手术完毕。

5. 穿刺中一定要严格遵守无菌操作原则。

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二.硬膜外阻滞麻醉（Epidural Anesthesia）

（一）目的要求：了解硬膜外神经阻滞术的操作方法、注意事项和不同部位的手术选用不同穿刺点。

（二）用具：18号硬膜外穿刺针1个、无菌杯2个、16号和7号注射针头各1个，5ml和20ml注射器各1个、硬膜外导管1根、小纱布7～8块，消毒钳1把、毛细玻璃管1个。

（三）操作方法

1.病人取侧卧位，将病人背部与手术床边缘靠齐，与床位垂直。腰部弯曲，两臂抱膝，头向前曲。

2.选择穿刺点：胸壁手术穿刺点为T2-3、上腹部手术穿刺点为T8-9、中腹部手术穿刺点为T10-11、盆腔或下肢手术穿刺点为L3-4或L4-5。

3.常规消毒皮肤，在已选择的穿刺点作皮丘及局部浸润麻醉。用16号粗针刺破皮肤和韧带后，用硬膜外穿刺针沿针眼穿刺。经过棘间韧带后，将针芯抽出，接注射器测试负压（图4）。

图4 硬膜外穿刺过程中测试负压

图5 1 硬膜外穿刺针抵达黄韧带；2硬膜外针到硬膜外腔，负压消失

4.过黄韧带时阻力突然消失，玻璃管内的水柱被“吸入”的现象（图5穿刺针进入硬膜外腔时，水被吸入），用注射器注入少量的空气和生理盐水无阻力。回抽无脑脊液，证明在硬膜外腔内。

5.外导管沿硬膜外针孔置入硬膜外腔，导管在硬膜外腔内一般保留３～５cm。退出穿刺针，固定好硬膜外导管（图6 插入导管和固定导管）。 经硬膜外导管分次给药，麻醉作用可持续维持。

三.蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia combined with Spinal Anesthesia，ESA）

（一）目的要求：了解蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉的操作方法及注意事项。

（二）用具：26G脊椎穿刺针和18号硬膜外穿刺针各一根，硬膜外导管1根。16号和7号注射针头各1个、5ml、2ml和20ml注射器各一个，药杯2个，无菌孔巾1条，小纱布7～8块，消毒钳1把。无菌杯2个，毛细玻璃管1个。

（三）操作方法 医学全在线www.med126.cn

1.人取侧卧位，将病人背部与手术床边缘靠齐，与床位垂直。腰部弯曲，两臂抱膝，头向前曲。

2.定点：两髂嵴连线与脊柱中线的交叉为第四腰椎棘突或第3-4腰椎间隙。一般选择腰椎2-5间隙穿刺。（图4）

3.常规消毒皮肤，在已选择的穿刺点作皮丘及局部浸润麻醉。用16号粗针刺破皮肤和韧带后，用硬膜外穿刺针沿针眼穿刺。经过棘间韧带后，将针芯抽出，针尾接上副压玻璃管。

4.穿过黄韧带时阻力突然消失，玻璃管内的水柱被“吸入”的现象（图5），用注射器注入少量的空气和生理盐水无阻力。回抽无脑脊液，证明在硬膜外腔内。

5.将26G脊椎穿刺针沿硬膜外针孔置入，穿破蛛网膜后阻力突然消失，表示针头已进入蛛网膜下腔。将针芯拔出，有清亮的脑脊液流出，表示穿刺成功。

6.将腰麻药物（1%地卡因1ml或0.75%布比卡因1.5ml、10%葡萄糖1ml、3～5%麻黄素1ml）注入蛛网膜下腔后，拔出脊椎穿刺针。

7.将硬膜外导管沿硬膜外针孔置入硬膜外腔，导管在硬膜外腔内一般保留３～５cm。退出穿刺针，固定好硬膜外导管。经硬膜外导管分次给药，麻醉作用可持续维持。

（四）注意事项

1.刺时如有血流出，应另换穿刺间隙，或只作硬膜外麻醉。

2.血压下降、恶心、呕吐者可静脉注射麻黄素，并加快输液速度。

3.密切观察病人的呼吸以及神志的变化。

4.术中要多次测定麻醉平面，硬膜外注药量应比单纯硬膜外麻醉少。

5.穿刺中一定要严格遵守无菌操作原则。

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全身麻醉（General Anesthesia）

一.氯胺酮麻醉

（一）目的：了解氯胺酮的用法和用量及作用特点。

（二）方法和用量

1.术前用药：常规肌注阿托品0.5mg（小儿0.01~0.02mg/kg），安定10mg(小儿0.2mg/kg)。

2.麻醉方法

1）肌肉注射法：用于儿童，一般按4~5mg/kg计算。用药后1~5分钟出现麻醉，维持15~30分钟。

2）静脉注射法：用于成人短时间手术。首次剂量2mg/kg，1~2分钟出现麻醉，维持5~15分钟。加剂量为首次量的1/2~2/3，可重复2~3次，总量不超过6mg/kg。 医 学 全在线www.med126.com

3）静脉点滴法：将氯胺酮100mg加入5%葡萄糖溶液100ml内稀释成0.1%溶液。先单次静脉注射氯胺酮2mg/kg诱导，继以上述稀释溶液静脉滴注，初速40滴/分左右，手术后期减慢至10滴/分左右。时间较长的手术，宜复合其它的药物（如安定、英诺等）以减少氯胺酮的总用药量以及预防术后出现精神症状。常用的复合方法有：

A.氯胺酮、安定静脉复合麻醉：先静脉注射安定5~10mg，待病人入睡后，再静脉给氯胺酮2mg/kg。

B.氯胺酮、氟哌啶复合麻醉：氟哌啶肌肉注射5~10mg（小儿0.1mg/kg）作麻醉前用药，氯胺酮合用，有助于减少氯胺酮苏醒期精神运动性反应。

二.气管插管术

1.目的要求：了解气管内插管用具，操作方法及注意事项。

2.操作方法

3.用具：面罩、喉镜、牙垫、气管导管和氧气装置

1)静脉先用神经安定类药物（如安定10mg咪唑安定5mg），静脉麻醉药（如异丙2~3mg，2.5%硫贲妥钠5~8mg/kg或依托咪酯2mg/kg）,麻醉性镇痛药（如芬太尼2~4ug/kg）, 待病人入睡后，静脉注射肌松剂（如去极化肌松剂琥珀胆碱1mg/mg，非去极化肌松剂万可松0.08mg/kg），面罩加压给氧，待1~2分钟后作气管插管。

2)病人头后仰，使口与喉、气管几乎位于同一直线上（图7 呼吸道三轴线位置的关系；图8头伸展时，三轴线重叠Ⅲ经喉部轴线）

3)麻醉医师右手从病人右口角处将口腔打开，左手执喉镜，自右口角放入口腔，将舌头推向左方，徐徐向前推进喉镜，暴露会厌软骨，左手用力向上向前提起喉镜，即可暴露声门（图9咽喉镜暴露声门）。

4)右手持气管导管，前端对准声门，轻轻插入气管内。

5)放置牙垫，拔出喉镜，用听诊器听诊两肺呼吸音，防止气管导管位置过深。

6)管导管与压垫一并固定并与麻醉机相连，可进行安氟醚吸入复合静脉麻醉。