【学习目的和要求】

1.了解节段性小肠坏死模型的制作方法。

2.掌握活体动物的肠管切除和端-端吻合的方法。

【器材】

手术刀、组织剪、线剪、血管钳、组织钳、有齿镊、无齿镊、持针钳、甲状腺拉钩、S拉钧、肠钳、有齿直血管钳(Kochcr钳)、吸引器、缝合针和线、纱布、纱布垫、手术巾、手套、胶布、敷料等。

—.操作步骤

1.麻醉成功后，将狗(也可用家兔或小型猪代替)仰卧位固定于手术台上，消毒、铺无菌巾。

2.开腹 作右(或左)中腹部经腹直肌或正中切口。

3.肠切除

(1)开腹后，观察腹内小肠，将一段小肠袢提出切口外，周围用盐水纱布垫将小肠袢与腹壁隔开。在近系膜缘处结扎4~5条肠系膜血管用以制作肠坏死模型。

(2)展开肠拌，观察病变范围及系膜血管分布情况，确定肠管的切除范围。在预定的切除部位，按血供方向，先将一面的系膜作“V”形切开，接着按同—切开面剪开另一面的系膜，此时应注意避免损伤血管(图13-1)。然后分离所遇的系膜血管，用两把弯血管钳夹住，在钳间剪断此血管，用4号丝线结扎血管两断端，再于近心端结扎线外侧用l号丝线作贯穿缝合结扎。最后切断小肠系膜。

(3)在拟切除肠管两端(离色泽变暗的肠管3~5cm处)，各以—把Kocher钳自小肠对系膜缘斜行指向系膜缘，使钳与小肠的横轴约成30°角，且钳尾偏向保留段肠管(图13-2)。如此不仅可使吻合口径增大，更重要的是可以保证肠管断端的血液供应。再将两端紧贴保留段肠管的肠系膜各分离约0.5cm。然后在距Kocher钳3~5cm的健侧小肠处各用一把肠钳钳夹肠管。肠管不宜夹得太紧，以刚好阻止肠内容物通过和肠管切缘无出血为度。在肠钳与Kocher钳之间的肠管后方垫干纱布，紧贴两端的Kocher钳的健侧切断肠管，移除病变肠管及衬垫纱布。吸净断端肠管的内容物后，用0.5％碘伏棉球擦拭消毒肠管内腔。

图13-l V形切开肠系膜 图13-2 Kochcr钳30°角钳夹肠管

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4.肠端-端吻合

(1)小肠两断端靠拢，注意使两肠腔对齐勿发生扭曲，周围以盐水纱布垫隔开。然后在距肠管断端约0.5cm处的系膜及对系膜缘，用1号丝线各作一针浆肌层结节缝合，用止血钳夹住这两针缝合线作为定位和牵引用。再用l号丝线间断全层缝合吻合口的前、后壁(见图11-2、5)。 医.学.全.在.线www.med126.com

(2)肠管前后壁全部缝合之后，撤去肠钳，更换吻合时用过的纱布、器械，生理盐水冲洗手套、并用碘伏棉球擦干。然后在距离全层缝合线约0.3cm处，用1号丝线作吻合口前、后壁的浆肌层间断缝合(见图11-5)。缝合结扎后应将全层缝合线完全覆盖。

(3)用1号丝线间断缝合肠系膜切缘，关闭裂孔(图13-3)。

图13-3 缝合肠系膜裂孔

(4)用手轻轻挤压两端肠管，观察吻合口有无渗漏，必要时可补针。然后用拇、示指尖对合检查吻合口是否通畅(见图11-6)。

5.检查肠管及腹腔内无出血后，将肠袢按自然顺序还纳腹腔。

6.清点手术器械无误后，逐层关闭手术切口，结束手术。

二.注意事项

1.要保证吻合口处无张力，吻合肠段的肠袢应游离足够长度。

2.要保证吻合口有良好的血液供给，应可清晰看到血管分支供应吻合口；肠管在无肠钳夹闭的情况下，肠管断端切缘应有活动性出血；手指应可扪及肠管断端系膜的动脉搏动；肠管断端处的肠系膜不可分离过多，一般距断端1.0cm以内，否则易影响吻合口的血液供应。

3.吻合口处的缝合过稀或打结太松可直接导致吻合口漏的发生；缝合针距太小太密或打结太紧，将影响吻合口的血液供应，导致吻合口不愈，也将导致吻合口漏的发生。 医 学 全 在 线www.med126.com

4.肠壁边缘内翻不宜过多，以防止造成吻合口狭窄。

5.关闭肠系膜裂孔时，留孔不宜过大，否则容易发生内疝。缝针不易过深，以免结扎或刺破系膜血管形成血肿。

6.术中应注意无菌操作，做好隔离：应用无菌巾及盐水纱布垫保护手术野；切开肠管前要用干纱布保护；切开肠管后应及时用吸引器吸净肠内容物；擦拭断端粘膜的棉球不得任意放置，以免污染或误遗腹腔；肠吻合完毕后，应更换所用的器械和碘伏棉球擦洗手套后再进行其他操作。