【学习目的和要求】

1.熟悉显微外科技术训练的基本要求，以及显微血管缝合、显微神经对接和游离皮瓣移植的原则。

2.了解显微血管缝合、显微神经对接的技术和方法。

【器材】

手术放大镜，手术显微镜，显微组织镊、剪刀、持针器、血管钳、血管夹、冲洗针头，显微缝合针线。

第一节 显微外科的设备和器材

(一)手术放大镜和手术显微镜

1.手术放大镜 手术放大镜体积小，佩戴在头上，使用方便，价格便宜。放大倍数一般为2~6倍，适用于直径在l~2mm以上血管和神经的手术。目前，临床上使用的手术放大镜有镜片式和望远镜式，以望远镜式放大镜最常用。手术放大镜的缺点是：自身有一定重量，且靠移动术者的头部来调节焦距，长时间使用后，术者头颈部易疲劳；放大倍率小，视野较小，不适用于直径1mm以下血管和神经的吻合。

2.手术显微镜 手术显微镜是显微外科必不可少的设备，它可保证医生对细小组织结构进行手术修复。手术显微镜由光学系统、照明系统、支架及各种附加设备组成，放大倍率为6~25倍。放大后的影像特点是呈正立体像，能产生空间位置感，便于进行手术操作，因此，必须有两个目镜从不同角度观察物体。按照同时参加手术人数的多少，手术显微镜分为单人双目式和双人双目式等，单人双目显微镜是手术显微镜中最基本的型式。在手术显微镜的使用过程中，应熟悉所选用的手术显微镜的性能和使用方法，并加强维护和保养，才能达到最佳视觉效果。

(二)显微手术器械

显微手术器械是指适合于医生在显微镜下对组织进行细致的解剖、分离和清创修复的特殊精细工具。常用的显微手术器械有：

1.显微组织镊 是显微外科手术中最常用的工具，作用为夹持、提起、分离组织，支撑开塌陷的血管壁，协助进针、接针与打结。镊子尖端有直型和45°弯型，镊子柄有扁平型与圆柱型。

2.显微剪刀 显微剪刀有直型与弯型两种，均采用弹簧启闭装置。用于分离组织、游离血管、剪线和切割神经。

3.显微持针器(钳) 显微持针器为圆柄、弹簧式持针钳，头部有弯直之别。持针器的主要用途是夹针、拔针与打结。持针器应夹在针的中、后1/3交界处。

4.显微血管钳 有直型与弯型两种，其作用主要为分离组织、钳夹、结扎小血管等。

5.显微血管夹 用于夹住小血管，阻断血流，并能固定血管，便于观察血管断端并进行吻合。理想的血管夹应既能阻断血流，不发生血管夹脱落，又不损伤血管内膜。

6.冲洗针头 为钝性针头，这些针头有不同口径，针头末端平滑，伸入血管内不致损伤血管内膜。针头有直、弯型两种。其作用为术中用肝素溶液冲洗吻合口或扩张血管。

显微手术器械在使用及存放时必须妥善保护。特别是器械头部，应套在塑料套管内或包埋在海绵等软质垫内存放，避免撞击损坏。

(三)显微外科缝合针线

显微外科的缝合针线为缝线一端连针的无损伤缝针。不同规格的显微镜缝合针线,适用于缝合不同口径的血管(表7-1)。

表7-1 常用的显微缝合针线

第二节 显微外科基本技术训练

显微外科是外科医生借助于手术显微镜的放大，使用精细的显微手术器械及缝合材料，对细小的组织进行精细手术。它是一项专门的外科技术，现已广泛应用于手术学科的各个专业。

(一)显微镜下手术特点

在手术显微镜下做手术，组织被放大，不仅能看清手术野肉眼看不清的细小组织，而且还有立体感，因而有利于外科医生精确地解剖、游离、切开和缝合各种组织。但即使是肉眼缝合血管很有经验的外科医生，如不经过专门训练，在刚开始作显微外科手术时，仍很不习惯，常出现手眼不协调，影响显微镜下的手术操作，因此，要熟练地在手术显微镜下作好手术需要经过一段时期的训练和适应过程。显微镜下的手术特点：①由于显微镜的视野小，手术器械和针线常越出视野范围而很难找到；②由于景深有限，略有上下移动即出现手术野模糊；③肉眼所不能看见的抖动在显微镜下却很显著，因此，细微的抖动就会影响操作；④由于眼肌对不同焦距有一个调节过程，因此，眼睛离开目镜后再返回，不能立即看清微细结构。

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(二)显微外科技术训练要求

根据手术显微镜下手术操作的特点，在显微外科技术训练过程中，应按以下要求去做：

1.先应将手术显微镜安放妥当，调整目镜与术者瞳孔之间的距离，消除复视，达到手术野的物像清晰，有立体感。

2.训练手的动作要轻柔、稳健，动作幅度小，避免越出视野范围的抖动。要求对显微镜下看到的组织位置感觉准确，能够很快从视野外抵达视野内的手术部位。

3.训练切开、缝合、打结、剪线能在—个平面上进行，避免上下移动，出现视物模糊现象。还要求在手术中能够适应多种放大倍数和景深。

4.训练将前臂靠在手术台面上，通过发挥拇指、示指和手腕的协调动作使用器械。

5.训练眼睛不离目镜，在镜下练习切开、分离、缝合、打结等基本操作，并训练能迅速定位，掌握多种器械的使用。作到眼不离目镜，双手能更换器械。

6.训练眼离开和返回目镜时，眼肌有迅速的调节能力。

7.训练术者与助手之间的配合，两人都应经过显微外科技术的训练，了解显微镜下操作的特点，明确手术的全过程，熟悉手术操作的顺序和方法。

8.显微外科技术训练要求达到高度微创、高度精细和高度准确。

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(三)显微外科基本技术

显微外科基本技术有别于一般外科基本技术。外科医生在进行显微外科小管道吻合时，一定要在显微外科基本技术方面有一个适应和再训练的过程。

1.显微切开和分离技术 为使组织切开时损伤小、准确，一般使用ll号刀片或15号刀片，使切开技术犹如微雕技术一样。显微组织分离以锐性分离为主，用尖头刀片或锐利剪刀分离。

2.显微组织提持技术 使用尖头、无齿的显微镊子提持组织。显微外科小管道吻合时，只用镊子提持小管道外膜，避免损伤内膜。

3.显微组织的牵引显露技术 手术野的显露，均采用手外科小拉钩；血管、神经的牵开，常采用薄的橡皮片牵引。血管吻合时，多用小型自动撑开器显露手术野。

4.显微外科的结扎及止血 止血常应用双极电凝器。所吻合血管的分支的止血则以结扎为主。

5.显微外科的清创技术 要求尽可能消除坏死组织，创造具有良好血供的血管床和神经床。采用无损伤的清洗可以减少感染。

(四)显微血管缝合

显微血管吻合的方法有五种：即缝合法、套管法、粘合法、机械吻合法及热凝吻合法，目前仍以缝合法较为常用。

1.显微血管缝合原则

(1)微创技术：显微血管缝合时，勿将锐器进入血管腔或用镊于夹持血管壁，以免损伤血管内膜，导致血栓形成。应不断用肝素普鲁卡因或肝素生理盐水滴于血管表面，保持血管湿润。

(2)彻底清创血管使其成为正常的血管：在实验外科中，动物的血管都是正常的，但创伤引起的血管断裂，缝合前必须将损伤的血管段彻底清创切除，使其达到正常为止。

(3)口径一致，张力适当：缝合的血管尽量保持口径相似。当口径不一致，小于另一断端血管直径的1/2时，宜行端侧吻合。两断端血管靠拢缝合后张力要适当，张力过大，易引起吻合口漏血，而血管过长，张力过小又可导致血管扭曲影响血流。

(4)切除血管外膜：切除血管断端外膜，以免缝合时将其带入管腔，引起血栓形成。

(5)准确进针，针距、边距均匀：血管缝合的进针应一次性完成，切忌反复穿刺血管壁。缝合血管的针距和边距视血管直径与管壁厚度而定，一般针距为0.3~O.5mm，边距为0.2~O.4mm。

2.显微血管缝合技术 具体操作可分为对端缝合和端侧缝合两类。

(1)对端缝合

1)放置止血夹与背衬：止血夹放置方向应与血管纵轴垂直，位置距断端4~5mm。然后在血管深侧衬入一片约1cm×1cm的淡黄色或淡蓝色硅胶薄膜作为背衬。 医.学.全.在线www.med126.com

2)外膜旁膜的修剪：用血管镊将血管外膜旁膜夹住牵向断侧，使外膜旁膜尽量拉出，用剪刀将过长的外膜旁膜剪去。一般剥离吻合口周围血管外膜长约2~3mm(图7-1)。

图7-1 血管外膜旁膜修剪方法

3)断口的冲洗与扩张：断端的血管腔如有血液或血块存在，可用肝素盐水(100m1生理盐水内含12.5mg肝索)冲洗干净。若血管断端有痉孪时，为便于自外膜进针，可用血管镊准确伸入血管腔作轻柔扩张。

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4)进针的方法：进针的方向应与纵轴平行，针刺入时，除看准针距与边距外，应尽量使缝针与血管壁垂直。缝针一般先从右侧由外向管腔进针，经断口后自左侧管腔由内向外出针，同时用左手血管镊进行反压(图7-2)。由外向内缝时，可用尖头镊伸向血管腔内进行反压，使缝针自镊头尖间出来。由内向外时，则用镊边反压或夹住外膜进行反压(图7-3)。

图7-2 缝合第一针 图7-3 缝合第二针

5)进针的顺序：二定点端端缝合法(即180°缝合法)，以缝合6针为例，方法是：将两吻合的血管端端对合后，如以断口按钟面计算，在吻合口缘12点和6点处，用9/O至11/0的单丝尼龙无损伤缝针，缝合第一针和第二针，分别打结，留有10~15mm的尼龙线作为牵引(图7-2、3)；在血管前壁缘2点处缝合第三针(图7-4)，在4点处缝合第四针，然后牵引第二针牵引线使血管翻转180°，让血管吻合口的后壁缘暴露，分别于后壁缘8点和10点处缝合第五针和第六针。至此血管缝合完毕。剪除牵引线，放松血管夹通血。血管对端缝合6针的顺序若按钟面描述如图7-5。

图7-4 缝合第三针 图7-5 血管对端缝台6针，按钟面描述的顺序

若缝合8针时，第—、二针缝合同上法，第三针缝合在血管前壁缘3点处，第四针缝合在1点半处，第五针缝在4点半处。然后翻转血管180°，于血管后壁缘9点处缝合第六针，于7点半处缝合第七针，最后于10点半处缝合第八针(图7-6~8)。这种等分的缝合方法容易使针距一致，减少渗漏与补针。

图7-6 翻转血管 图7-7 缝合第五、六针 图7-8 缝合完毕，去血管夹通血

(2)端侧缝合：端侧缝合技术与对端缝合相似，其不同之处为血管壁的开孔。

1)血管壁的开孔：端侧吻合通常以供区血管的末端与受区血管的侧壁裂孔缝合。供区血管端剪成45°斜面，受区血管侧壁剪成椭圆形裂孔，裂孔周径宜与缝合的血管断端口径相同。选定受区血管侧壁开孔部位后，先要剪除开孔部血管外膜旁膜，用小镊子夹作开孔处血管壁轻轻提起，并依血管的纵轴方向剪去血管壁(图7-9)。

2)缝合顺序：先缝合血管最远心端与最近心端的两针，使吻合口对合后打结，暂不剪线以留作牵引。然后依次缝合前壁中间的一针(图7-10)，再缝合上述三针间的两针(图7-11)。前壁缝合完毕后，将血管翻转，用血管摄轻轻提起血管壁，通过后壁自血管腔查看上述五针缝合的情况。然后续合后壁中间的一针，接着缝合邻近后壁中间一针的最后两针，血管端侧缝合完毕。

图7-9 血管壁开孔

图7-10 牵引缝合完毕后缝合前壁第三针 图7-11 血管前壁缝合完毕

如缝合部位较深，血管翻转有困难时，缝合顺序应作相应调整。仍以缝合8针为例，一般可先缝合后壁中间的一针，以后依次缝合邻近第—针的两针、最近心侧与最远心侧的两针、前壁中间的一针、最后缝合邻近前壁中间一针的两针。

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(五)显微神经对接

1.神经缝合的原则

(1)神经组织必须正常：在动物实验或复合组织移植时切断的神经，其断端往往是正常的；而创伤性神经断端，则必须将损伤的神经束或神经瘤彻底切除，直至能清楚看到断端的神经束，才能进行缝合。

(2)避免扭转：在神经缝合时，如果发生扭转，即有可能将运动纤维神经束与感觉纤维神经束交叉缝合而使功能不能恢复。因此，需在手术显微镜下按营养血管的位置、神经束的形状与排列、准确判明方向后进行缝合。

(3)无张力下缝合：无张力缝合可保证神经外膜或束膜缝合后神经束不回缩，有利于神经纤维再生。

(4)保证局部血供：分离显微神经时要尽可能避免损伤神经血管，保证神经缝合处周围组织血供接近正常。

2.显微神经对接技术 显微神经缝合有神经外膜缝合法和神经束膜缝合法。

(1)神经外膜缝合法

1)用锋利刀片切断神经或逐渐切除断端神经瘤，直至断面呈现正常神经束为止。

2)用9/0单丝尼龙针线，在神经断端两侧各缝一针牵引线，使神经两断端对接准确，避免扭曲。

3)在两牵引线之间，每隔1mm左右缝合一针，只缝合疏松的神经外膜，勿缝到神经组织。

4)缝合一侧后，利用牵引线，将神经翻转180°，依上法缝合另一侧；打结勿过紧，以使神经束不外露，外膜不内翻为准(图7-12)。

(2)神经束膜缝合法

1)用锋利刀片切断神经或逐渐切除断端神经瘤，直至断面出现正常神经束为止。

2)在显微镜下检查神经束在断面上的分布及束组分布情况。

3)剪去两神经断端5mm范围内的外膜，以使神经束外露。

4)搭配好位于两神经断端上的神经束和束组。

5)每根神经束需缝合1~2针，神经束组需缝合2~3针，由深而浅，依次缝合。

6)用9/0单丝尼龙针线缝合，从一侧束膜外进针，从神经束膜下方出针，拔针拉线与缝合血管相同。继之，在另一侧，针从束膜内进针，穿出束膜外，拔针拉线后，慢慢将两神经束断端靠拢后打结(图7-13)。

图7-12 神经外膜缝合法 图7-13 神经束膜经合法

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(六)游离皮辩移植

皮瓣移植是指具有血液供应的带蒂皮肤及其皮下组织的移植。其功能是用于软组织缺损的修复、缺失器官的再造以及矫正外表畸形。皮瓣移植以其移植方法可分为带蒂移植及游离移植两种，分别称为带蒂皮辨移植、游离皮辩移植。

带蒂皮瓣移植是指皮瓣移植过程中有蒂部与身体相连，由蒂部提供血液供应，数周后由于皮瓣与周围皮肤边缘建立了血液循环，因此可以将皮瓣的蒂部切除。这种传统的方法安全可靠，应用范围很广，但手术需分期完成，而且由于体位在断蒂之前是强制性的，因而给病人带来痛苦和不便。 医.学.全.在.线.www.med126.com

游离皮瓣移植是将轴型皮瓣(皮瓣内含有与皮辩纵轴平行的轴心动、静脉)游离移植，其轴心动、静脉分别与受皮区相应的血管进行吻合，使离体中断血供的皮瓣重新恢复血液循环。由于皮瓣的血管直径在2mm左右，需采用显微外科血管吻合技术，进行精密、微创的血管吻合。

1.游离皮瓣移植的优点 显微外科游离皮瓣移植与传统的带蒂皮瓣移植相比有以下优点：

(1)避免了带蒂皮瓣移植的多次手术，减少了病人的痛苦，缩短了疗程，降低了医疗费用。

(2)避免了带蒂皮瓣移植时痛苦的固定姿势及其并发症。

(3)由于皮瓣有充足的血供，更宜于修复血供较差的受皮区和覆盖关节部位的皮肤缺损。

(4)开创了许多器官再造的方法。

(5)在急性外伤或其他情况时，可用于覆盖骨组织、肌腱和神经外露的创面。

2.游离皮瓣移植的原则

(1)无菌技术：在进行皮瓣移植时，移植皮瓣的血供受到暂时的中断或阻滞，组织对感染的抵抗力降低，因而无菌手术操作就特别重要。使用抗生素可预防和控制感染，但并不能代替无菌技术。

(2)微创技术：即在手术过程中，对每一具体手术操作，要尽量避免造成不必要的创伤，使手术创伤减低至最低限度。要尽量避免对组织进行挤压、钳夹、扭转，每一动作都要准确、迅速和熟练。应小心保护创面，彻底止血，防止术后血肿形成。

(3)严格的显微外科技术：在进行游离皮瓣移植时，显微血管的缝合，直接影响到移植皮辨血供的恢复和移植效果，因此为保证移植皮瓣的成活，要求术者需经过严格的显微外科操作训练，并能严格按照显微血管缝合的原则和方法进行。

(4)严密的缝合和固定：为了减少缝合后瘢痕增生和达到良好的愈合，要求对各层组织作确切和严密的对合，缝合后不存在组织张力过大，创缘下无死腔和血肿，尤其要注意皮瓣与移植创面间的缝合固定，防止皮瓣下形成死腔、血肿、感染和组织坏死。适当的压力可防止创面渗血或渗液，有助于促进新生的毛细血管迅速长入皮瓣内，建立通畅的血液循环网。

(5)正确选择皮游移植的方法：显微外科游离皮瓣移植使过去认为无法修复的组织缺损能一次完成，而且开创了许多器官再造的方法，但此技术操作复杂、费时、创伤大，并有3％~5％的失败率，一旦手术失败将给病人造成新的痛苦和新的功能障碍，因此要严格掌握适应证，在可以使用带蒂皮瓣移植时，应尽可能避免使用游离皮瓣移植。