【学习目的和要求】

1.熟悉医生和病人进入手术室之的术前准备的主要内容。

2.掌握进入手术室后手术人员的手及手臂皮肤消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套，手术区皮肤消毒，铺无菌巾单的基本方法。

3.了解病人体位安置的原则和手术区皮肤消毒的范围。

【器材】  灭菌肥皂或液体肥皂、无菌洗手毛刷、小毛巾、酒精泡手桶、消毒液及其容器、手套、手术衣、消毒常用器械，无菌敷料，手术巾单等。如有条件可组织安排学生进入外科病房和手术室见习。

第一节  概述

对每一例手术，在医生为病人施行手术前的—段时间内，医生和病人都要进行一系列的准备工作，称为手术前推备。手术前准备是外科治疗过程中的重要环节，准备工作是否充分常常决定手术能否成功和病人术后能否顺利恢复。因此，外科医生必须养成认真、周密和细致的工作作风，不论手术大小、难易程度、手术对象是谁，都应以高度负责的态度作好术前准备工作。

（一）手术前准备的基本内容手术前准备包括进入手术室之前和进入手术室之后两个阶段的准备工作。前一阶段的基本内容有三个方面：手术治疗方案的确定，病人的生理和心理准备，以及手术前其他常规性准备工作。后一阶段的基本内容包括两个方面：手术人员的准备，即洗手、穿手术衣、戴无菌手套等；病人的准备，即病人的体位安置，手术区皮肤的消毒，铺无菌巾单等。

(二)手术前准备的基本要求

进入手术室之前，术前准备的基本要求是内容力求完备，步骤力求合理。术前准备内容的完备主要指既要作好各种手术常规性的准备工作，还必须针对病人个体的特点加以考虑和作好特殊的准备。例如对一个患阑尾炎的老年病人，由于老年人对炎症刺激反应迟钝，腹痛等自觉症状往往较轻，腹膜刺激征可能不明显，体温、血白细胞数增加不显著，但其病理变化很可能比临床征象严重得多。因此，在术前准备时，决不可因临床表现较轻而延误手术治疗，或仅视为单纯性阑尾炎的手术而忽视了可能存在的阑尾坏疽、穿孔乃至弥漫性腹膜炎，同时还不可忽视老年人可能伴发的糖尿病、高血压病以及重要脏器的器质性病变等。只有考虑到了上述特点，并作相应的特殊处理，才能使术前准备较为完备，使手术更为顺利和安全。

(三)不同性质手术的术前准备

根据病人病情的轻重、缓急程度的不同，可将手术分为急诊性手术、限期性手术和择期性手术。

1.急诊性手术  指病情紧迫，不立即手术就将影响病人生命安全，或会遗留有严重后遗症的手术。如窒息状态时的气管切开，急性大出血的手术止血，严重开放性创伤的清创缝合，胃肠道早期穿孔的手术修补，急性阑尾炎的阑尾切除等。

2.限期性手术  指不应延误治疗时机，一旦延误会严重影响疗效和预后的手术。如肿瘤的根治性切除，胃十二指肠溃疡并发幽门梗阻的胃大部切除术，甲状腺功能亢进已用碘剂准备的甲状腺大部切除术等。

3.择期性手术  指在一定时间内延迟手术对疾病并无重大影响的手术。如非绞窄性的疝修补术，非发作期的结石性胆囊炎的胆囊切除术，体表良性肿瘤的切除术等。

各种性质的手术对术前准备的基本要求是—致的，即尽量使术前工作完备、合理。但不同类型的手术，由于手术紧迫程度的不同，术前准备的内容必须因病情而异，因条件而异。急诊性手术术前准备总的原则是迅速及时，抓住重点。如果并非十分紧迫的手术如急诊阑尾切除术、胆囊切除术等，病情允许可在一定时间内作好较充分的术前准备；如果是十分紧迫的手术如腹内大出血的手术止血、绞窄性疝的手术复位、胃肠道早期穿孔的剖腹探查等，应尽可能作好最基本的术前准备；如果是抢救性的手术，如窒息状态下的气管切开术，则应争分夺秒，即刻施行手术。限期性和择期性手术，术前准备总的原则是在不影响手术治疗的前提下，在尽可能短的时间内作好充分的术前准备工作。

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第二节  进入手术室前的术前准备

临床上尽管手术的种类繁多，术前病人的住院时间也有差异，但进入手术室之前准备工作的基本内容是一致的，并有相应的医疗制度加以规范和落实。

（一)手术治疗方案的确定

1.诊断的确定和手术适应证的掌握  解决病人的疾病是否应当手术治疗的问题，是术前各项难备工作的前提。明确诊断是选择合理治疗方法的基础，因此，应通过详细询问病史，全面的体格检查，结合化验检查和必要的影像学检查，尽可能在术前明确诊断。应注意：①尽管目前各种先进的检查手段不断出现，日益普及，但仍应重视病史采集和体格检查，绝大多数有价值的诊断资料来源于此。②诊断不仅包括外科疾病本身，还包括可能影响病人治疗的其他潜在的疾病。

在明确诊断的基础上、必须结合病人的生理和心理状况综合考虑，当确定手术是病人当前治疗的最佳或唯一手段时，才能认为病人应当手术治疗，手术适应证得以确定。任何手术对病人都会带来痛苦和创伤，因此在决定手术治疗时必须十分慎重，手术适应证的掌握应当合理，掌握过紧，则可能使部分病人失去有效治疗的机会；掌握过松，则可能会使手术并发症的发生率和死亡率增高。

2.手术方法的选择  解决作何种手术对病人有利的问题。由于同一种疾病手术治疗的方法(也称术式)可能有多种，带来的创伤和疗效也可能有所不同。在选择时应结合病人的病情、术者的经验、物质条件等作全面分析，以简便、低创、疗效好为基本标准。多数病人应在术前确定手术方法，少数病人因诊断还需通过术中探查、术中冰冻切片的病理检查才能明确诊断，或术中有意外发现，因此手术方法也需根据病情考虑多种，并在术中作必要的修改，有时还需临时组织手术台边会诊。

3.手术耐受力的判断  解决病人能否耐受将要施行手术的问题。病人能够耐受手术创伤才能达到治疗目的，否则可能加重病情，乃至导致死亡，因此，术前对手术耐受力的正确估计和尽量改善耐受力十分重要。对手术耐受力的正确估计，建立在对病人的全身情况和手术创伤的大小这两个因素综合分析的基础上。

根据病人的全身健康情况，外科疾病对全身的影响程度，重要脏器的功能状况等，一般可将病人分为两类。第一类病人身体素质好，可很好耐受即使是大型手术的创伤，仅需作一般性的术前难备；第二类病人身体素质差，常见为伴有心、肺、肝、肾等重要脏器的器质性疾患，以及糖尿病、高血压病等，尤其当重要脏器的功能濒于或已经处于失代偿状态时，即使很小的手术也可能发生生命危险，因此需要在术前作相应的特殊性准备工作。尽管目前具体的各类手术对手术耐受力的要求，在教科书或文献中均有介绍。但临床实际工作中还需根据病人个体的特点加以分析和评价。

（二）病人的生理和心理准备

在确定了手术治疗方案的基础上，应着手进行病人的生理和心理准备，最大程度地提高病人对手术的耐受力。一般而言，对上述第一类病人仅需作一般性的生理准备，但这类病人有时会出现意外的病情变化，需要特殊性的处理。而对第二类病人则必须在一般性准备的基础上，有针对性地作好特殊性的准备。

1.一般性生理准备  目的是维护病人的生理状态，使病人能在较好的状态下度过手术创伤期。

(1)功能性锻炼：主要是使病人进行适应手术后变化的锻炼，如训练在床上大、小便；交待清楚咳嗽咳痰的重要性，并教会病人如何正确咳嗽咳痰的方法；鼓励病人作深吸气和呼气，增加肺活量；骨科病人术前训练其正确的肌肉锻炼方法等。吸烟的病人应在术前两周戒烟。

(2)输血和补液：对于慢性贫血病人，术前应适当输入全血或红细胞悬液，使血红蛋白不低于l0g。许多外科疾病伴有水和电解质平衡紊乱，术中又会出现水、电解质的丢失，因此在术前需进行纠正。轻度的紊乱以口服纠正即可，重度的紊乱或不能口服者需进行静脉补充。

(3)改善心、肺、肝、肾功能：对准备施行较大手术的病人或老年病人等，术前均应对主要器官功能作全面检查和估价。如发现有心血管疾病、呼吸功能障碍和肝、肾疾病或糖尿病等，除急诊手术外，均应将手术暂停或延期，作相应的特殊处理，待改善或控制之后才可手术。

(4)营养的补充：小型手术且病人全身状况较好者可不作特殊要求，大型手术则必须在术前予以充分的营养补充。可进食者术前尽量予以高蛋白、高热量和富含维生素的饮食，不能进食者可经外周静脉或深静脉营养提供热量、蛋白质和足够维生素。某些对维生素有特殊需要的病人如阻塞性黄胆的病人，术前应常规补充维生素K，以利于凝血功能的改善。

(5)预防感染和术前抗生素的预防性应用：术前应采用各种措施预防感染的发生，包括：①补充营养，尽量提高病人的体质；②及时发现潜在的感染病灶并予以积极清除；③对肝功能障碍、代谢性疾病以及免疫缺陷等易感的病人进行必要的治疗，以提高抗感染能力；④对医院内感染进行有效的监测和控制；⑤保护病人免于接触已感染的病人，避免交叉感染；⑥术前的任何诊断或治疗性操作均应严格遵循无菌原则。

对术前抗生家的预防性使用应持慎重态度，一般认为下列情况可考虑预防性应用：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；②肠道手术的准备；③估计手术时间较长的大型手术；④污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者：⑤术中放置永久性植入物；⑥重要脏器手术，一旦感染会引起严重后果者；⑦大出血、休克、接受免疫抑制剂治疗等导致免疫功能低下的病人等。应用的方法一般以术前1小时予以足量广谱抗生素为宜。

2.特殊性生理准备  术前特殊性生理准备适用于：病人的重要脏器处于病理状态，如心脏病、高血压病、呼吸功能障碍、肝脏疾病、肾脏疾病、糖尿病等，且脏器功能濒于或已处于失代偿状态；生理状态较特殊的群体，如老年、小儿、妇女和妊娠病人等，通常这些病人对手术耐受力较差。

(1)心脏疾病：一般病人术前应作心脏病史的详细询问、心脏物理检查和心电图检查。有心脏病病史者应根据病情作心脏彩色多普勒超声检查，24小时动态心电图监测及其他特殊检查。临床上常采用简便易行的屏气试验，即让病人深吸气后屏气，测定能忍受的时间，与临床表现相对照，能较准确地估计病人的心脏代偿功能，应当掌握。由于不同类型心脏疾病对手术的耐受能力有所不同，经内科治疗后心脏疾病的缓解和康复也有一个过程，因此对病人能否手术及何时手术为宜这两个问题应慎重决定。请心脏内科和麻醉科等专科医师共同会诊十分必要。一般而言，任何类型的心脏病一旦出现心力衰竭，除急诊抢救外，手术须在心衰控制后3~4周进行；心肌梗死的病人，病情控制后6个月内如没有心绞痛症状，此后手术较为安全。

(2)高血压病：术前应全面了解心、脑、肾的功能，如尚无上述器官病变的早期高血压，收缩压低于21.3kPa(160mmHg)，舒张压低于13.3kPa(100mmHg)，手术危险性与正常人相仿；如已有上述器官的病变，或血压过高者，手术危险性较大，可能诱发脑血管意外、心力衰竭和肾功能衰竭。

术前准备的要点为：①高血压的降压治疗应在门诊或入院时即开始；②降压的幅度要适当，术前舒张压控制在13.3~14.6kPa(100~110mmHg)或再稍低一些即为适宜；③轻度或中度高血压者术前最好停药，以避免术中低血压或升压困难；舒张压超过16.0kPa(120mmHg)者及伴有缺血性心脏病者，术前停药应慎重。

(3)呼吸功能障碍：术前除病史采集、体格检查以及胸部平片等常规检查外，有呼吸道病史者或老年病人还需作肺功能检查和血气分析等，全面了解呼吸功能状况。测量深呼气和深吸气时胸腔周径的差别，如超过4cm以上，常提示肺部并无严重病变。在考虑手术耐受力时，一般认为当肺功能显著下降，即肺功能检查中，最大通气量为40％~60％，血气分析提示氧分压低于6.6kPa(50mmHg)，氧饱和度低于84％，二氧化碳分压高于7.1kPa(54mmHg)，或肺功能下降伴有感染者，手术并发症的发生率和死亡率都较高，不宜施行择期性手术。

术前改善肺功能的处理视呼吸道疾病类型的不同而异，要点为：①戒烟，练习深呼吸和咳嗽；②应用支气管扩张剂；③雾化吸入，祛痰药物以及体位引流等促使痰液排出。根据病情有时需预防性应用抗生素。

(4)肝脏疾病：术前全面了解病人的肝炎、肝硬化、血吸虫病等病史，并系统进行肝功能检查，其中血清总胆红素、白蛋白球蛋白比例、凝血酶原时间和肝炎病毒感染等指标的测定最为重要。肝脏具有较强的代偿能力，因此轻度肝功能损害对手术的耐受力影响不大；如肝功能严重损害，濒于失代偿时或伴有活动性肝炎，对手术的耐受力显著下降，一般不宜施行择期性手术；如已出现显著黄疸、大量腹水或肝昏迷等症状，除急诊抢救外，不宜施行任何手术。经一段时间的保肝治疗后，肝功能可得到程度不同的改善。

术前准备的要点为：①保肝治疗，如给以高碳水化合物、高蛋白饮食，人体白蛋白和新鲜血液、血浆，多种维生素和其他保肝药物等；②有活动性肝炎者，视肝炎病毒的类型予以拉美呋啶、干扰素等抗病毒治疗。

(5)肾脏疾病：有肾脏病史者，或老年人有高血压、动脉硬化、前列腺肥大、糖尿病等病史者，应注意对肾功能的全面评价。在评价肾脏疾病对手术耐受力的影响时，主要通过测定24小时内生肌酐清除率和血尿素氮两项指标推测肾功能损害的程度，一般将肾功能损害程度分为轻、中、重三类。轻、中度损害的病人经适当内科治疗后，一船都能良好地耐受手术，重度损害的病人须在有效的透析治疗下才能安全进行手术。

术前准备的要点为：①注意补足血容量，避免使用血管收缩剂等，保证肾脏的有效血流灌注；②纠正水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调；③避免使用肾毒性药物，控制尿路感染等。

(6)糖尿病：一般而言，糖尿病并不是手术的禁忌证，但糖尿病病人对手术的耐受力差，易感染，创伤愈合能力差，易出现酮中毒和昏迷等，使手术的危险性成倍增加。糖尿病病人多数在术前已有明确诊断，并经长期内科治疗，少数病人为隐性糖尿病，在术前检查时才被发现，或在手术后才出现。糖尿病病人在术前应作充分的准备，尤其在施行大手术前，应将糖尿病作适当的控制。

术前准备的要点为：①改善营养状况，提供碳水化合物以增加糖原的储备，纠正水、电解质代谢紊乱和酸中毒。②有感染可能的手术，术前应用抗生素。③对糖尿病已被控制的病人，术前血糖的控制宜适当，一般维持在轻度升高状态，尿糖(+)；在施行大手术前，一般应停口服降糖药物或长效胰岛素等，改用普通胰岛素取代，利于术中、术后血糖的控制；手术应在当日尽早施行，以缩短手术前禁食的时间和避免酮体生成。④对糖尿病未被控制的病人，尤其是处于酮中毒和昏迷状态的病人，除了如脓肿切开引流术等对病情的控制有利的小型手术，以及抢救性手术外，其他手术均应待纠正酸中毒和水、电解质平衡失调，病情得到控制后再施行。应当注意，重症糖尿病的处理相当复杂，胰岛素的用法和用量，水、电解质失调和酸中毒的纠正措施等均应在血糖、尿糖、血液生化、血气分析等严密监测下进行，处理不当极易酿成严重后果；经验不足者宜请内科或内分泌专科医师会诊，协同处理。

(7)老年人：老年人的重要生命器官常有退行性变化，并常伴有慢性器质性疾病，对手术的耐受力降低，手术的危险性随年龄的加大而增长。选择手术治疗时一般需要谨慎，但也不应因为是老年人而—味放弃积极、有效的手术治疗，应根据个体情况权衡利弊，作充分的术前被备，尽量提高手术的安全性和有效性。

术前准备的要点为：①对重要脏器的功能状况要作全面、细致的检查，客观评价其对手术的耐受力。②确定手术方案时，根据病人的个体状况，选择对老年人更为合理的手术方法，尽量以低创的方法取得相对较好的疗效，如急件坏疽性胆囊炎可行胆囊切开取石、胆囊造瘘引流术，待急性炎症控制，病人全身状况改善后，再考虑行择期性胆囊切除术；溃疡病穿孔也可选用单纯修补等。③注意改善老年人的营养状况，对贫血、低清蛋白血症、维生素缺乏等老年人常见的营养不良状态，予以积极的纠正。

(8)婴幼儿：婴幼儿对手术的耐受力较差，其生理特点是基础代谢率高；肾脏浓缩功能差，尿量多，易致脱水；糖原储备少，手术中糖原消耗快，易致酮中毒；总血容量少，少量出血即可影响体循环。因此，婴幼儿病人的术前准备应注意：①水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调须及时纠正；②术前常规应用维生案K，防止出血倾向；③术前应静滴5％~10％葡萄糖溶液，增加糖原的储备；④施行较大手术前，应作好输血的准备。

(9)妇女和妊娠：妇女月经期机体抵抗力差，应尽量避免手术，择期手术最好在月经停止后数日施行。妇女在妊娠期合并外科疾病时，在选择手术和考虑手术方案时应注意：①一般情况下，妊娠妇女应尽量避免手术，特别是在妊娠3个月以前和妊娠后期、以免影响胎儿的正常发育。择期性手术宜在产后适当时间施行。②必须手术时，有保留妊娠和终止妊娠两种选择，取决于外科疾病和手术对孕妇的危害程度和对胎儿正常发育的影响程度，以保护孕妇的生命安全作为首要考虑因素。③急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病，应积极地手术治疗，以免阑尾穿孔导致弥漫性腹膜炎，给母婴带来更大的危险。一般认为保留妊娠的阑尾切除术对母婴均较安全。④术前用药应尽量避免使用对胎儿有毒性作用和致畸作用的药物。

(10)营养不良：营养不良者对手术的耐受力显著降低，蛋白质的缺乏对有效循环血量、组织修复能力、免疫功能等都有很大的负面影响，术中、术后易导致低血容量性休克，脓毒血症和败血症，吻合口水肿性梗阻和吻合口漏，伤口愈合迟缓，肝功能障碍等后果。对营养不良的病人，应尽可能在术前作营养补充，其中蛋白质和多种维生素的补充最为重要，补充的方式首选口服，并辅以适当的外周静脉输注，对严重营养不良，估计需作较长时间术前准备的病人，应采用深静脉营养支持，并适当给予新鲜血液、血浆或清蛋白。

3.心理难备  新的医学模式对病人心理状况的注重和改善提出了很高的要求。术前病人的心理准备主要包括：①医生应全面了解病人的思想、生活习惯和相关的社会状况，给予最大的同情心和关怀，使病人信任医院和医生。②避免可能引起病人焦虑的言谈和举止，尽量消除病人对手术的疑虑和恐惧心理。③创造病房内良好的气氛，使病人乐观向上。病房内一旦出现危重病人的抢救、死亡等情况，其他病人难免会出现程度不同的悲观情绪，要及时发现并通过查房、谈话等方式加以引导；危重病人与普通病人分开。④重视术前与病人和家属谈话的质量。⑤不轻易变更手术日期，以免引起更多的焦虑不安。⑥保证病人在术前有充足的睡眠和休息。

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(三)术前其他常规性准备工作

在手术方案确定、病人已作好充分的生理和心理难备的基础上，经管医生就应该有条不紊地进行一系列常规性的术前准备工作，这些工作一般在手术前l~3日和当日实施。

1.术前小结  对手术方案，病人的生理、心理准备情况，以及术前讨论的结果，作一全面的总结，是术前准备中必须完成的病案资料。

2.术前谈话和签字  在术前讨论取得—致意见的基础上，必须与病人和家属进行术前谈话，内容包括手术的必要性，可能取得的效果，麻醉和手术的危险性，可能发生的并发症，术后恢复过程及预后等问题。术前谈话的质量至关重要，应注意：①严肃性：谈话前医生要有充分的准备，不允许任何信口开河或支吾含混。②客观性：对家属应清楚地告知诊断、手术和预后的真实情况；对病人本人的谈话也应真实，某些特殊的疾病如恶性肿瘤的手术，应视病人的心理承受情况委婉地告知，但善意的隐瞒病情也应慎重。③一致性：多次谈话或不同医生谈话的内容应一致，病情确有变化时亦应交待清楚，获得病人和家属的理解。④鼓励性：应使病人和家属对治疗持有较大希望，积极配合。⑤通俗性：尽量少用医学术语，语言易懂。必须在完成病人和家属明确同意手术的签字手续后才可手术。

3.逐级审批  重大、重危、可能致死或致残的手术、新开展的手术，以及特殊病例的手术，需按医疗行政管理的规定完成逐级审批手续，经审批同意后才可实施手术。

4.胃肠道的准备  胃肠道手术病人，手术前一天开始进流质饮食。其他手术饮食不必限制，术前12小时开始禁食；术前4~6小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起误吸或窒息。如为幽门梗阻病人，术前3日每晚洗胃，并限制饮食或仅给无渣流质。对一般性手术，术前一日应采用缓泻剂或灌肠等通便措施。如果拟施行的是结肠或直肠手术，术前2日进流质，术前晚应行清洁灌肠，并在手术前1~3日开始口服肠道制菌药物，以减少肠道内细菌，防止感染。但颅内压增高的开颅手术病人不应行高压灌肠，可口服缓泻药物，如番泻叶等。

5.备血  术前、术中和术后可能需要输血的病人，预先送血液标本和申请单至血库，作好血型鉴定、交叉配血试验，准备好血源。

6.手术通知单  择期手术应至少提前一天将手术通知单送至手术室。需用的特殊器械应预先通知手术室作好消毒处理，术前手术人员应熟悉特殊器械的正确使用方法；需用的特殊药品亦应作好使用的准备。提前通知相关科室作好术中冰冻切片、术中B超、术中造影等的准备。

7.药物敏感试验  应在术前一日作好，并将结果记录在病历上。普鲁卡因、青霉素、链霉素、造影用碘剂等使用前均应作过敏试验。

8.手术区皮肤的准备  为了避免术后感染，术前一日如病情允许，可让病人洗澡，更换内衣。手术区域皮肤作适当洗涤除去污垢和油脂，尤应注意皮肤皱折、脐部及会阴部的清洁，用肥皂及清水刷洗干净。可不剃毛或在术前即刻(但在进入手术室之前)剃毛。对骨、关节部位手术，皮肤准备的要求应更为严格。准备皮肤时，应避免使病人受凉，防止损伤皮肤。手术区皮肤如有感染病灶，则应延期手术。

9.手术前夜的准备  手术前夜，应对全部术前准备工作检查一遍。如发现病人有体温升高，或女性病人月经来潮等情况，即应延迟手术。手术前夜一般给予镇静剂，以保证病人有充分睡眠。

10.麻醉前用药  根据不同麻醉方法，给予麻醉前用药。一般于术前均给予巴比妥类镇静剂肌肉注射。全身麻醉者，术前还应肌肉注射阿托品或东莨菪碱以减少呼吸道分泌物。需预防性应用抗生素者也可在此时给予。

11.送往手术室前的准备  病人被送往手术室前，应排尽尿液。估计手术时间较长，或者施行的是盆腔手术，还应留置导尿管。胃肠道手术等一般术前需放置胃管。应将病人的活动义齿取下，以免麻醉或手术过程中脱落或咽下；所有金属装饰品均应取下，以免术中应用电刀时将病人灼伤。经管医生应对准备工作作最后一次检查，然后将病历、影像学资料，以及其他术中需要的材料如引流管等带入手术室。手术人员自身在生理和心理上也应有充分的准备，保证有良好的精力作好每一例手术。

（四）三级检诊制度和术前讨论制度

进入手术空前的准备工作是否完备，对保障手术的安全性和有效性至关重要，临床医疗工作中有多项相应的制度对此加以规范和强化，其中三级检诊制度和术前讨论制度的落实十分重要。三级检诊制度规定对每一个住院病人，经管的住院医师、主治医师和主任医师必须在限定的时间内检视病人，即查房。查房质量十分重要，除常规性的医疗、教学查房内容外，术前病人的查房内容必须包括：①疾病的诊断、鉴别诊断和手术适应证的掌握；②治疗原则和具体的手术治疗方案；③病人对手术耐受力的判断和改善，手术前后可能出现的问题及其防治等。三级检诊一般由医疗组或科室组织实施，重点是对术前准备进行全面的安排和落实，并在医疗组或科室范围内进行检查。

术前讨论制度规定对每一例手术，必须经过集体讨论，有时需由医院医疗行政机构组织，邀请院内、外相关科室的专家会诊和参加术前讨论。术前讨论的内容主要包括：①诊断的确立和手术适应证的掌握；②术式选择和手术方案的确定；③病人对手术耐受力的判断和改善；④检查病人术前准备工作是否完备；⑤术中、术后可能发生问题的预测及其防治的方法；⑥麻醉方法的选择；⑦手术人员的组织安排；⑧特殊器械、药品等物质条件的准备；⑨手术时间的确定等。术前讨论的重点是对术前准备进行全面的总结和补充，并在科室或全院范围内进行检查。三级检诊和术前讨论的情况应在医疗文书中有详实的记载。

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第三节  进入手术室后的术前准备

(一)手术人员的准备

1.洗手前的常规准备  必须严格执行无菌操作的规程。应注意：①洗手前不应参加感染创口的换药；②有上呼吸道感染和手臂皮肤化脓性感染、湿疹的人员不应参加手术；③应剪短指甲，并除去甲缘下的积垢，用肥皂洗去手、前臂、肘部及上臂下半部的污垢及油脂；④进入手术室后，先更换洗手衣、裤、鞋，后戴好帽子和口罩，口罩须遮住鼻孔，头发不可露在帽外；⑤多台手术时应先施行清洁手术，再施行污染或感染的手术。

2.手及手臂皮肤的准备  手及手臂皮肤的准备即洗手法。洗手的范围包括双手、腕、前臂、肘部至上臂下l/2段的皮肤。洗手的方法有多种，一般包括两个步骤，即机械刷洗和化学药品浸泡。通过洗手法，可达到彻底灭菌，显著降低手术感染率的目的。常用洗手方法有如下几种：

(1)肥皂洗刷并乙醇浸泡法：用普通肥皂和水清洗手臂及肘部。用消毒毛刷蘸消毒肥皂水，按以下顺序彻底、无遗漏地刷洗(三段三遍交替10分钟刷手法，第一段：双手指尖至腕关节范围。第二段：双侧腕关节至肘关节范围。第三段：双侧肘关节至肘上10厘米上臂范围)：先刷指尖，然后刷手、腕、前臂、肘部至上臂10厘米段，特别注意要刷净指尖、甲沟、指蹼、腕部。两手臂交替刷洗，每刷洗3分钟用清水冲洗一次，共3次，总计10分钟。刷洗后冲洗，冲洗时手指朝上，肘朝下，从手指冲向肘部，须将肥皂沫冲洗干净。用消毒小毛巾沿手指向肘部的方向顺序擦干，擦过肘部的毛巾不可再回擦手部。手、臂不可触碰他物，如误触他物，必须重新刷洗。将双手至上臂下1/3浸泡在盛70％乙醇的桶内，同时用小毛巾轻轻擦洗5分钟。手不可触碰乙醇桶口。浸泡毕，拧干消毒小毛巾，揩去手臂乙醇，晾干。双手保持于胸前半伸位，进入手术间穿手术衣，戴手套。

(2)肥皂洗刷并新洁尔灭浸泡法：按上述肥皂水刷手法刷洗手臂5分钟，彻底冲净肥皂沫，用消毒小毛巾沿手指向肘部的方向顺序擦干。将双手至上臂下1/3浸泡于盛1:1000的新洁尔灭溶液中，共5分钟，待手、臂皮肤晾干后穿手术衣。因新洁尔灭是阳离子除污剂，肥皂是阴离子除污剂，所以必须将手臂上的肥皂冲净，以免影响新洁尔灭的杀菌效力。新洁尔灭泡手毕，禁与乙醇接触。新治尔灭溶液一般在使用30~40人次后应更换。

(3)碘伏洗手法：清水冲洗双手、前臂、肘部至上臂下l/2段皮肤。取无菌刷蘸0.5％碘伏溶液，按肥皂水刷手法的相同顺序和范围，刷洗手、臂3分钟。流水冲净，用消毒小毛巾或纱布擦干。用0.5％碘伏纱布块涂擦手、臂2遍，待手、臂皮肤晾干后穿手术衣。

(4)灭菌王(双氯苯乙双烷)洗手法：方法与碘伏洗手法基本相同。

(5)连续手术洗手法：在施行无菌手术后,接连下—台手术时，要更换手术衣、口罩、手套并洗手。洗手法按以下步骤：①先洗去手套上的血迹；②由他人解开衣带，将手术衣向前翻转脱下；脱衣袖时，顺带将手套上部翻转于手上；③右手伸入左手手套反折部之外圈中，脱下该手套，左手拿住右手套内面脱去该手套(先脱右手套亦可)：④手未沾染血迹，重用消毒肥皂水刷手、臂3分钟，消毒液浸泡消毒后，再穿手术衣，戴手套；如果手已沾染血迹，应重新彻底刷洗手、臂和浸泡消毒。注意在施行污染手术后，接连下一台手术时，应重新彻底刷洗手、臂和浸泡消毒。

(6)急诊手术洗手法：同为急诊手术，其手术的紧迫程度有所差异，对并非十分紧迫的手术，应该按上述方法作彻底的手和手臂皮肤的消毒。在紧急情况下，最好采用碘伏或灭菌王洗手法，可节约时间。无此条件者可用3％~5％的碘酒涂擦双手及前臂，再用70％酒精棉球涂擦1~2次，即可戴无菌手套。穿手术衣时应将袖口留在手套腕部外面，然后再戴一副手套。

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(7)洗手法常见错误：已经洗手后手臂上举超过肩以上或下垂低于腰以下水平。刷洗手臂后丢弃毛刷时手伸至水池内。进手术间时用已刷洗过的手臂推门。擦拭手臂时纱布触及未刷洗的皮肤或洗手衣。擦拭手臂由臂部近端向远侧擦拭。末擦干手臂冲洗水即在消毒桶内的消毒液中浸泡。浸泡手臂时触及消毒桶边缘。刷洗手臂后触摸未经过灭菌或消毒的物品。刷洗手臂后数人鱼贯进入手术室。刷洗后的手臂紧贴躯干两侧造成污染。冲洗手臂上的肥皂液时手触及水笼头。刷洗手臂时弄湿洗手衣裤，失去清洁衣裤隔离病菌的作用。刷洗手臂未按三段交替方法操作，刷完一侧手臂后才刷另一例。刷洗手臂至近侧后又返回刷洗已经刷过的手臂远端。

3.穿无菌衣和戴无菌手套

(1)穿传统无菌手术衣：从器械台上取出已消毒的手术衣，手提衣领两端，轻轻将手术衣抖开，注意避免同其他物品相接触。将手术衣略向空中轻抛，乘势将两手插入衣袖中，两臂前伸，巡回护士或其他人员从背后协助穿衣，然后将两手交叉提起腰带，以便背后护士将其系住(图4-1)。注意穿好手术衣后，双手半伸置于胸前，避免触碰周围的人或物。不可将手置于腋下、上举或下垂。常见错误：①两臂过度外展或上举过高。②传递腰带时上身未前倾，手触及手术衣。③传递腰带时腰带交叉或双手不交叉。④传递腰带时手过伸超过腋中线或触及巡回护士的手臂。
 

图4-1  穿传统无菌手术衣

                    1.取手术衣(不接触器械护士手套)

                    2.打开手术衣找到衣领后手提衣领两端

                    3.将手术衣向上方轻轻抛起

                    4.双手同时插入衣袖内

                    5、6.两手向前平伸，巡回护士从身后协助系腰带

                    7.双手交叉提起腰带巡回护士从身后协助系腰带

(2)穿包背式无菌手术衣：包背式无菌手术衣穿衣法基本同上，只是当术者穿上手术衣、戴好无菌手套后，器械护士将腰带传递给术者自己系扎，包背式手术衣的后页盖住术者的身后部分使其背后亦无菌(图4-2)。

图4-2  穿包背式无菌手术衣

(3)戴干无菌手套：①先穿手术衣，后戴手套。②取叠好已灭菌的手套、双手各捏起手套的翻折部将两手套分开。分辨左右手手套(两手套的拇指相对并朝向前方)，一只手捏起两手手套的翻折部的外面，先将另一只手插入一只手套内(注意手勿触及手套的外面)，再用已戴好手套的手指插入另一只手套的翻折部里面，帮助未戴手套的手插入手套内。双手整理好手套后将手术衣袖口卷入手套翻折部内(注意翻转手套腕部时，已戴手套的手勿触及手套翻折部的外面及皮肤)。③双手可先沾少许滑石粉以利戴手套。④用无菌盐水彻底冲净手套上的滑石粉(图4-3)。

图4-3  戴干无菌手套

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(4)戴湿无菌手套：①手消毒后，先戴手套，后穿手术衣。③从盛手套的盆内取出湿手套一双，盛水于手套内。③如先戴左手套，则顺序为左手先伸入左手套，稍拾高左手，让积水顺腕部流出，然后己戴手套的左手伸入右手套反拆部的外圈，右手伸入戴右手套，抬起右手，使积水顺腕部流出。如先戴右手套则顺序相反。④穿好手术衣，将手套反折部位拉到袖口上，不可露出手腕(图4-4)。

图4-4  戴湿无菌手套

(二)病人的准备

病人上手术台后，必须再次核对病人和所施手术的种类，病变的部位是在左侧还是右侧等，无误后进行下述准备工作。

1.手术病人的体位  体位是指病人在手术台上的姿势。应根据具体的手术选择不同的体位，如腹部手术常用平卧位，脊柱后路手术用俯卧位，会阴部手术选截石位等(图4-5)。

总的安置原则如下：①患者要安全舒适，骨性突出处要衬海绵或软垫，以防压伤；②手术部位应得到充分显露，并利于术者操作；③呼吸道要通畅，呼吸运动不能受限；④大血管不能受压，以免影响组织供血和静脉回流，如肢体需固定时要加软垫，不可过紧；⑤重要的神经不能受压或牵拉损伤，如上肢外展不得超过90°，以免损伤臂丛神经；下肢要保护排总神经不受压；俯卧位时小腿要垫高，使足尖自然下垂。

图4-5  常见的手术体位

2.手术区皮肤消毒的方法  应由助手在手、臂消毒后，尚未穿手术衣和戴手套之前进行。其步骤为：

(1)助手从器械护士手中接过盛有浸蘸消毒液纱球的消毒弯盘与敷料钳。

(2)第一遍消毒由手术区中心开始，向周围皮肤无遗漏地涂布消毒液，注意消毒液不能浸蘸过多，以免引起周围皮肤粘膜的刺激与损伤。

(3)待第一遍消毒液晾干后，换敷料钳以同样方式涂布消毒液—遍，为第二遍消毒。

(4)如为污染或感染伤口，以及肛门等处的手术，涂布消毒液由手术区周围向中心；已经接触污染部位的消毒液纱球不可再返擦清洁处。

(5)手不可碰到手术区。皮肤消毒完毕，铺无菌巾单，然后双手再浸泡于洗手消毒液中3分钟。

(6)皮肤消毒液可采用0.5％~1％碘伏、0.5％洗必泰碘、2％碘酊、75％乙醇等。

注意面颈部、会阴部、婴幼儿、植皮区等不宜用碘酊消毒，一般用1:1000新洁尔灭或1:200洗必泰消毒。使用碘酊消毒时，必须待碘酊液干后再用75％乙醇脱碘两遍。

3.手术区皮肤消毒的范围  手术区皮肤消毒范围应至少包括手术切口周围15cm的区域。如手术时有延长切口的可能，则应适当扩大消毒范围。不同手术部位的皮肤消毒范围如图4-6所示。

图4-6  手术区皮肤消毒的范围

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4.手术区无菌巾单的铺放  手术区皮肤消毒后，由执行消毒的医师及器械护士协同做手术区无菌巾单的铺放，顺序是先铺无菌巾，再铺盖无菌单。无菌巾单的铺盖方法因手术部位而异，但总的原则是要求将病人的全身遮盖，准确地显露出手术野。一般无菌手术切口周围至少要盖有四层无菌巾单。小手术用消毒巾、小孔巾即可。

以腹部手术为例：需消毒巾4块，薄膜手术巾1块，中单2条，剖腹单1条。其铺盖步骤如下：①护士传递第1块消毒巾折边向着助手；②助手接第1块消毒巾，盖住切口的下方：③第2块消毒巾盖住切口的对侧；④第3块消毒巾盖住切口的上方；⑤第4块消毒巾折边向着护士，盖住切口的助手贴身侧；⑥将薄膜手术巾放于切口的一侧，撕开一头的防粘纸并向对侧拉开，将薄膜手术巾敷盖于手术切口部位；⑦切口部位下、上各铺中单l条；⑧最后铺剖腹单，开口正对切口部位，先向上展开，盖住麻醉架，再向下展开，盖住手术托盘及床尾(图4-7)。

图4-7  腹部手术的无菌巾单铺放