病案书写规范传染病科病历

系统回顾

五官器：1980年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。

呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，近两月来有干咳，一周前曾咯铁锈色痰少许。

循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。

消化系：无呕血，黑粪 及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。医.学.全.在.线www.med126.com

血液系：无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。

神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。

运动系：无四肢关节疼痛，活动受限，骨折，脱位史。

外伤及手术史：7岁时被人推倒，头皮跌破，出血，缝过三针， 1991年因阑尾炎急性发作，行阑尾切除术。

个人史   幼年生长无锡，12岁移居上海。17岁进入上海戏曲学校学习，20岁毕业，分配到上海市有光剧团当演员。曾到京、穗、杭、苏、锡、宁等地演出。无烟酒嗜好。幼年有多次河水接触，有无痒性红疹记不清。去秋在杭州吃醉蟹半只。否认毒性物质接触史。26岁结婚，妻体健，3年前顺产1女。

家族史    父亲有长期咳嗽，曾多次咯血，3年前死于肺癌。母亲近3年来经常上腹痛，进食后痛止，常服胃舒平。一弟、一妹、一女身体均健康，无类似疾病。

体格检查

一般状况   体温37℃，脉搏54/min，呼吸18/min，血压16/10kPa，身高174cm，体重60kg。发育正常，营养中等，自由体位，神志清楚，精神软弱，应答切题，检查合作。

皮肤    全身皮肤轻度黄染，弹性好，未见水肿、出血、紫癜、皮疹、毛细血管扩张，毛发分布均匀。

淋巴结    双侧腹股沟淋巴结3个可触及，直径约1cm，中等硬度，无压痛，与皮肤无粘连，局部皮肤不红肿；其余部位表浅淋巴结不肿大，亦无压痛。

头部

头颅：大小、形态无异常，头发乌头浓密，无疖痈 。颅顶左侧有线状外伤疤痕一处，长约3cm。

眼部：两眼眼裂大小对称，两眼球活动自如结膜轻度黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反应存在，调节反应正常。

耳部：耳廓无畸形，耳屏无压痛，外耳道无溢液，两侧乳突无压痛，双耳听力佳。

鼻部：外观正常，鼻腔通气好，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，各鼻窦区无压痛。

口腔：呼气无恶臭，口唇红润，无发绀，未见疱疹，口角无皲裂，牙齿排列整齐，无缺损或龈蚀；牙龈无渗血、渗浓，无色素沉着。舌质红，舌苔黄腻，伸舌无偏位或震颤。口腔粘膜轻度黄染，未见斑疹、出血溃疡、假膜。扁桃体双侧Ⅰº肿大，但无分泌物。咽部无充血水肿，咽部反射及软腭运动正常，悬雍垂居中。

颈部：柔软，两侧对称，未见异常搏动及静脉怒张，气管居中。甲状腺不肿大，无震颤及血管杂音。

胸部 

胸郭：无畸形，双侧对称，运动如常，肋弓角约90º。胸壁无肿块，未见扩张血管。

肺脏    视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

   触诊：语言震颤两侧相等，无摩擦感。

   叩诊：反响正常，肺下界大肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

   听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或降低现象。无摩擦音及罗音。

心脏    视诊：未见心尖搏动及心前区膨隆。

触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动，震颤及摩擦感。

   叩诊：左右心界正常，大小如右表锁骨中线距正中线9cm。

   听诊：心率54/min，律齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2>A2，无心包摩擦音。

腹部   视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及蠕动，脐部下凹。右下腹壁有长4cm的手术疤痕。   

   触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，异常搏动及波动，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2cm，剑突下5cm，边缘纯，质中等，表面光滑，触痛中等。胆囊、脾、双肾均未触及。

   叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，上下全长12.5 cm：肝区有叩击痛。脾浊音界不扩大，腹部无过度回响及移动性浊音。

   听诊：肠蠕动音活跃，7～8/min胃区无振水声。肝、脾区无摩擦音及血管杂音。

外阴及肛门：外生殖器发育正常，无包茎尿道口无分泌物，睾丸不肿大，无压痛。右侧附睾有黄豆大结节一个，质韧，压痛轻微。精索无增粗，无结节及静脉曲张，阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。肛门胸膝位６点钟处有黄豆大皮瓣一个。未见肛裂及瘘管。

脊柱及四肢    脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿，畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。

神经系   肢体运动及感觉良好，肱 二头肌腱反射，三头肌腱反射，膝腱跟腱反射，提睾反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验   血像：红细胞4.2×1012/L，血红蛋白140g/L，白细胞计数8.4×109/L，中性57%，淋巴33%，嗜酸10%。

尿：胆红素阳性，尿胆原1:20阳性。

粪：淡黄色，软，镜观无异常。

肝功能：总胆红素51.3µmol/L，直接胆红素42.8µmol/L,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性。

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