病历示范病案书写规范神经外科病历

系统回顾

  五官器：无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。

  呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

  循环系：无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。

  消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

  血液史：无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。

  泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

  神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

  运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

  外伤、手术、中毒及药物过敏史：无。

个人史   出生于广西宾阳县。20岁中学毕业后，分配在广西宾阳纸板厂工作至今。未到过外地无烟酒嗜好。未吃过生鱼、生肉。否认与动物密切接触史。

10月足月生产一女婴，健在。未次月经1989年6月。丈夫健康。

家族史  父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在，否认有类似病史。

体格检查

一般情况  体温37℃，脉搏80/min,呼吸18/min ，血压12.0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,，体重50kg。发育正常，营养良好，自动体位。表情忧郁，意识清楚，对答切题，体检合作。

皮肤  色泽正常，弹性良好，无水肿、黄染、多汗，无皮诊、紫癜。

淋巴结  全身浅表淋巴结未触及。

头部

  头颅：无畸形，无压痛、外伤疤痕。头发黑，有光泽，分布均匀，无脱发。

  眼部：眉毛无脱落，脻毛无倒生，两眼睑无浮肿，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。余详见神经系统检查。

  耳部：两侧耳部郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突部无压痛，听力粗测正常。

  鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞，无流涕，鼻中隔无偏曲，各鼻窦部无压痛。

  口腔：口唇无发绀及疱疹，无龋病、缺齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌苔黄，质红，稍干燥。口腔粘膜无出血及渍疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

颈部 对称，颈静脉无怒张，颈部右侧稍饱满（3天前曾行右侧颈动造影）。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

胸部 胸 廓外形正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常，肋弓角约90°胸壁无肿块、无压痛及扩张血管，双乳对称下垂，挤压有乳汁溢出。

  肺脏  视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧正常。

     触诊：语音震颤两侧盯等，无摩擦感。

     叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度约4cm。

     听诊：呼吸及语音传导双侧对称，无增强及减低现象，无摩擦音及干湿罗音。

  心脏  视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

     触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦
       感。

     叩诊：左右心界正常，如右表：锁骨中线距前正中线9.5cm。

     听诊：心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P₂＞A₂，无心包摩擦
       音。

腹部　 视诊：腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波，脐部下凹。

     触诊：腹柔软，无压痛及跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm
      剑突下3cm，肝缘锐、软、表面光滑、无压痛，胆囊、脾及双肾均未触及。

     叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，上下全长11cm。肝、脾区均无叩击痛，腹部
      无移动性浊音。

     听诊：肠鸣音正常，4～5／min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂
      音。

外阴及肛门　 外生殖器发育正常，阴毛不稀硫。肛门处无外痔，肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。

脊柱及四肢  脊柱无畸形、压痛及叩击痛，四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。肌张力与肌力正常，肌肉未见萎缩。关节无红肿、畸形及运动障碍，甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

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