急诊记录

姓名 谢志强 性别 男 年龄 36岁       门诊号 920102

初诊记录

1992-1-2  17:00 头昏、皮肤紫癜1个月，发热、咳嗽、齿龈出血1周。

患者1个月来无任何诱因发现全身散在紫癜，伴头昏、乏力，未曾就医。近一周来，畏寒、高热，体温39℃±,伴咳嗽，痰白色量不多。齿龈出血，两下肢紫癜较前增多，夜间盗汗，无骨、关节疼痛。从事汽车驾驶员工作11年。

体检  体温39.4℃，BP16/10kPa，重度贫血貌，两侧颌下、颈部、腋下、腹股沟可扪及黄豆至花生米大小淋巴结，质软，无触痛。咽部轻度充血，齿龈肿胀，渗血，扁桃体不大，软腭弓处可见3颗针尖大小出血点。，胸骨体下端明显压痛。心率120/min，律齐。心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音，右下肺可闻及少许湿罗音。腹平软，肝肋下2cm，质中，无触痛。脾肋下3cm，质中坚，缘钝。躯干及四肢有较多瘀点，以两下肢最密集，部分融合成片。

检验  血常规Hb54g/L,WBC34.4×109/L，原始干幼稚细胞70%，BPC50.1×109/L.

处理       初步诊断

1.胸片，正侧位，示右下肺小斑片状阴影  1.急性白血病，分型待定

2.血培养+药敏试验          2.急性肺炎，右下

3.骨髓穿刺，有核细胞分类计数及有关组织化学染色

4.3P试验，凝血酶原时间，纤维蛋白原测定

5.青霉素皮试  阴性医 学 全 在线www.med126.com

6.血型交叉试验，备新鲜血400ml

7.10%GS（葡萄糖液）500ml+青霉素钠300万U，S.VD,2/d

  5%GNS(葡萄糖生理盐水)250ml+丁胺卡那霉素0.2g,S.VD,2/d

  复方甘草合剂200ml,D.S.10ml,3/d

8.留观察室，待床住院

曹洪声

（钱尚华）

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