项目

要求

标准分

扣分标准

首页及

眉栏

首页有项必填

病历眉栏各项齐全

病历在24小时内完成（要求注明几时几分）

6

漏填一项扣0．2分

漏填一项扣0．2分

超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分

主

诉

简洁明了，不超过20字

完整：症状+（部位）+时间

能产生第一诊断 症状不用诊断名词

8

冗长，超过20字扣2分

不完整，缺一部分扣4分

不能产生第一诊断扣4分

以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）

病

史

应与主诉紧密结合

有必要的鉴别诊断资料

反映主要病症的发展变化过程

简要记述入院前的诊疗过程

重点突出、层次清楚、概念明确

过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史

15

与主诉不紧密结合扣3分

没有必要的鉴别诊断资料扣2分

不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分

现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分

病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分

缺一项扣2分，记录过简每项扣1分

体

检

生命体征四项齐全

一般情况检查齐全

各系统检查齐全

有专科或重点检查

10

缺一项扣0．5分

缺一项扣0．1分

遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分

遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分