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  手术记录的书写要求           ★★★ 【字体:
病历书写规范-手术记录的书写要求
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-3-5 23:59:31 技能论坛

手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单”,上级医师审签。在手术后24小时内完成(危重病人及时完成)。其内容包括:

  (1)手术日期及时间。

  (2)手术前诊断。

  (3)手术名称。

  (4)手术后诊断。

  (5)参加手术的医务人员。

  (6)麻醉方法和麻醉人员。

  (7)麻醉前用药及术中用药。

  (8)手术过程。如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法,手术切口、显露方法,探查过程和发现,决定继续手术的依据,手术的主要步骤,所用缝线的种类和号数,缝合方式,引流材料及其放置位置和数目,吸出物或取出物名称、性质和数量,曾送何种标本检验、培养或病理检查,术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果,出血量及输血量,输液内容及数量等。 医 学 全 在 线 www.med126.com 医 学 全 在 线 www.med126.com

  (9)术中如遇意外,应详细记录其抢救措施及过程。

更多信息请访问医学全在线网站考研频道
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文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
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