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病案书写规范住院期间病案书写的内容与要求

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:47:47 医学论坛

 

五.转科记录

(一)转科的联系  因病情需要他科治疗者,经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科;紧急情况下,住院医师亦可直接联系转 科。

(二)转出记录   转科前由住院医师或实习医师书写转出记录,内容包括:

1.一般项目  如姓名、性别、年龄等。

2.现病史与所转科有关的病史,重要的过去病史。

3.体检、检验和其他检查的重要发现;

4.本科曾进行的治疗及其效果。

5.病情演变情况、本科意见及会诊意见;

6.诊断或初步诊断。

(三)转入记录   按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写,因须以本科疾病为主,故其记述内容可能与原有入院病历不同。

六、出院记录

患者出院前由住院医师或实习医师书写,内容基本类似病历摘要:入院时情况及各种检查结果,入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度,出院日期及住院日数;出院诊断,出院嘱咐。

七 、死亡记录

患者在住院期间因救治无效而死亡,应立即书写死亡记录,内容包含:病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。

八、再次入院病历

患者再次住院,应在病历上注明本次为第几次住院,注意以下两种情况书写内容有别:

1.因旧病复发再次住院,须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过,详细记入病历中,有关过去史、个人史、家庭史可从略。医.学.全.在线www.med126.com

2.因新患疾病而再次住院,须按完整的住院病历格式书写,并将过去的住院诊断列入过去史中。

九、特别记录

为便于总结临床经验,提高医疗质量,进行教学与科研,对于某些常见伤病及特殊治疗经过,可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。

十、病历摘要

(一)填报手续  转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者,由住院医师或实习医师书写。经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章,根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。

(二)内容  1.一般项目,按入院记录项目记载;2.入院时情况及各项检查结果;3.病程经过情况、治疗情况及治愈程度;4.最后诊断;5.患者当前情况;6。必要时填写今后治疗、处置及其他注意事项。邀请院外会诊时,应提出会诊目的。

(楼方岑)

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