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病案书写规范住院期间病案书写的内容与要求

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:47:47 医学论坛

二、入院记录

入院记录的内容、次序,一般与入院病历相同,但一般项目与主诉可连写在成一段,对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料,可适当精简,减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题,均可适当省略不写。不写小结。入院记录由住院医师记录并签名,由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录,则由住院医师审核、修正及加签。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。

三、诊断讨论及诊疗计划

住院医师或实习医师应根据需要(如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者),撰写诊断讨论及拟定诊疗计划,但须重点突出,简明扼要。应包括:

(一)分析讨论  将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论,简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。

(二)初步诊断   包括各主要及次要疾病,已证实及未证实者(与入院记录同)。

(三)诊疗计划   根据初步诊断,订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定计划,并监督实施。医学全在线www.med126.cn

诊断讨论及诊疗计划内容较简单者,亦可列入病程记录的首次记录中,内容较复杂者则宜并列一段。

四、病程记录

(一)记录时间  入院后的病情变化及诊治情况,由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录;病重者至少每天记录1次;病情较稳定者可视需要简略记载,但至少每周1次。

(二)内容

1.入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况,已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况,病人有何困难,如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗计划如未列专段,则亦可在此段叙述。

2.患者当前的主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠等,体检及检验的重要发现,诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。

3.特殊检查结果及其判断。

4.一切诊疗手术记录,应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。

5.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见,宜详细准确地加以记录。

6.特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入。

7.行政领导的重要意见,患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。

8.每一个阶段检查或治疗后的小结,今后诊疗意见,交接班记录。

9.如为中西医结合的病程记录,应记中医辩证施治情况,如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。

10.原诊断的修改,新诊断的确定,均应说明理由。

11.凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作,均应按病情需要记入病程记录。

12.患者出院时,应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结,其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。

附   病程中一般常规工作

下列常规工作由实习医师或住院医师完成;由实习医师完成者,住院医师负责审核。

(一)病程记录  按前述病程记录要求书写。

(二)高压  入院时血压正常者,连测2天,每天1次;血压升高或降低者,酌情加测量次数。

(三)血液常规  除入院时进行常规检查外,以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次;长期发热者每周至少1次;应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者,每周至少检查2次。

(四)尿常规   至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。

(五)粪常规   至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。

(六)检验记录   血、尿粪 常规检验结果,应及时转抄于检验记录单上(包括日期、检验结果、检验者)。或与其他检验报告单同样,按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边,每张检验单上缘可用蓝黑笔(重要阳性结果可用红笔)简要记明检验日期,以利查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单,则可免加注。

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