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  病案书写规范内分泌内科病历           ★★★ 【字体:

病案书写规范内分泌内科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:33:43 技能论坛

 

系统回顾

  五官器:无视力、听力减退史,无鼻及外耳流脓史。

  呼吸系:无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

  循环系:无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。

  消化系:无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。

  血液系:皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。

  泌尿生殖系:无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。

  神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。

  创伤及手术史:无。

  中毒及药物等过敏史:无

个人史 生于江苏盐城市。10岁来沪,20岁当工人,未去过外地。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。

月经史:13 2~3 ,无痛经。

28

婚姻及生产史:22岁结婚,怀孕3胎,流产一胎,足月顺产2胎,现一子7岁,一女5岁。已行绝育术。

家族史  丈夫体健,子、女均健康。父母早亡,死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。

体 格 检 查

一般情况    休温380℃,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常,消瘦,自动体位,神志清晰,检查合作。

皮肤 色泽正常,弹性良好,细腻、湿润,无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛,无溃疡、结节及疤痕。

淋巴结 表浅淋巴结均未触及。

头部

  头颅:无畸形。发黑,有光泽,无秃发、疮疖、癣、疤痕。

  眼部:眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩,呈疑视征;轻闭眼时,眼睑有细震颤。轻度眼球突出,活动正常。结膜无充血,巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏,调节反应及视力粗测正常。

  耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。

  鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。鼻中隔无弯曲,鼻突无压痛。

  口腔:无特殊气味,唇红而干裂,无疱疹及口角糜烂,口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大,悬壅垂居中。咽充血,咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在,舌苔薄白,质稍红。

颈部 对称,运动自如、颈无抵抗,可见颈动脉搏动,无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质地较柔软、表面光滑,无结节 ,两上极可触及细震颤,并可闻及血管杂音,无压痛。

胸部 胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约900,胸壁无肿块及扩张血管,双乳房对称,未见异常。

  肺脏   视诊;呈胸式呼吸,频率20/min,节律正常。呼吸运动双侧对称。

       触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

        听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低现象,无摩擦音及干、湿罗音。 

  心脏  视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无局限膨隆。

      触诊:心尖搏动位置与视诊同,无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

      叩诊:心界不增大,如右表。锁骨中线距前正中线9cm

右(cm)

肋间

左(cm)

2

3

2

3

3

7

 

8

      听诊:心率150±/min,心律绝对不齐。各瓣音区心音正常,未闻及杂音。P2=A2,无心包摩擦音。

腹部     视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲线、蠕动波,脐部下凹。

         触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及肿块。异常搏动,肝、脾、肾、胆囊 均未触及。

     叩诊:肝浊音上界左锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛。无过度回响 及移动性浊音。

     听诊:肠鸣音活跃 ,7~8/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻血管杂音。

外阴及肛门  未见异常。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌张力及肌力正常,未见萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床可见微血管搏动;股动脉可闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等,血管硬度无特殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润,有落屑性皮损。

神经系    四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称 。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

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