病案书写规范血液内科病历

李敏/林文杰

1991-5-15 上午李志兴主治医师查房，在听取病史及体检后，分析病情如下：

患者为育龄期妇女，有长期月经过多的慢性失血史及盆血的症状和体症，平均红细胞三项指数均低于正常，骨髓呈典型缺铁性贫血的表现，故缺铁性贫血的诊断是肯定无疑的了。血清三铁复查报告尚未回来，而门诊检验所得不支持缺铁，这是由于血清铁检验的要求非常严格，稍有疏忽就可造成误差，故此检查史能作为参考。而骨髓小粒组织细胞内可染铁和铁粒幼红细胞的检查，尤其是前者能够准确地反映机体是否缺铁以及缺铁的程度，具有可靠的诊断价值。其他有关检查缺铁的各项指标，都必需以骨髓小粒组织细胞内可染铁作为佐证，故骨髓小粒组织细胞内可染铁的检查，被称为是诊断缺铁的黄金指标。但骨髓穿刺会给病人带来一定痛苦，且不易反复检查进行动态观察，因而在临床上受到一些限制，而血清铁蛋白（SF）含量与骨髓储存铁之间存在着良好的相关关系，故SF测定可以反映骨髓储存铁的情况。此外，测定红细胞内游离原卟啉（FEP）及FEP/Hb比值，亦可作为诊断早期缺铁的一项指标。SF与FEP相比，前者虽能灵敏地反映机体储存铁的变化，但不能反映红细胞内蛋白合成率的改变，而后者却是反映血红蛋白合成率的一个指标。因此，如能两者对照观察，则意义更大。

关于治疗用药，原则上仍以口服铁剂为首选方法。病人曾口服硫酸亚铁，每日6片，3天后因恶心、胃内不适而中止，很可能是开始剂量较大或服法不当所致必须告诉病人，铁剂应放在饭后或饭间服用，可以减轻其对胃粘膜的刺激。铁剂不可用茶水吞服，茶中有鞣酸，可与铁结合沉淀而阻碍铁的吸收。口服亚铁时毋需同服维生素C，因亚铁已为还原型铁剂，可直接被肠粘膜吸收。一般于口服铁剂4～5天后网织红细胞计数开始升高，7～12天达高峰，一般不超过10%。这种疗效反应也有助于诊断。铁剂应持续服用至血红蛋白上升至120g/L（成年女性）后再继续服用3～6个月，以补充机体储存铁。若吸收不良或消化道反应严重而不能忍受，则可改用右旋糖酐铁深部肌注，血红蛋白每增加10g/L约需右旋糖酐铁300mg。计算该女性患者所需补充铁的公式可简化为：（120-病人血红蛋白g/L）×病人体重（kg）×0.33，即为所需右旋糖酐铁的总量（mg）。

至于月经过多的问题，待妇科会诊后再定，但必须抓紧诊治，否则，缺铁性贫血难以根治。李主治医师的上述指示均已遵嘱执行。

1991-5-16 妇科会诊：B超示子宫光影分布均匀，见实性均质性低回声包块，大小约80×78×82mm³，提示子宫肌瘤。妇科检查：子宫鹅蛋大小，符合子宫肌瘤引起的月经过多。建议待贫血纠正后必要时行手术治疗。

李敏/林文杰

1991-5-22 出院记录

患者程丽莉，女性，38岁，江苏宜兴市人，上海计算机三厂车工，因月经量多5年，头昏、乏力、食欲不振，活动后心慌，气短6个月，门诊查血红蛋白60g/L，血清铁13.4μmol(75μg/dl)，总铁结合力 53.7μmol(300μg/dl)，铁饱和度25%，以贫血原因待查于1991年5月12日入院。体检中度贫血貌，睑结膜、口唇、软腭、皮肤、甲床均较苍白。双手指甲扁平，并呈浅勺状。头发干枯、无光泽。心尖部闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音，肛门膝肘位3点钟处查见紫红色赤豆大隆起软物一颗。入院后检验：血红蛋白60g/L，血清铁4.48μmol(25μg/dl) ，总铁结合力 80.6μmol(450μg/dl)，铁饱和度5.5% MCV78,8fL;MCH23pg，MCHC29%；血清铁蛋白2μg/L；FEP100μg/dl·RBC,FEP/Hb=16.7μg/g；骨髓像显示增生明显活跃，粒：红=1.2：1；红系增生明显活跃，以中、晚幼红细胞为著，幼红细胞体积小、胞浆少、着色偏蓝；成熟红细胞大小不均，以小为主，中心淡染区扩大；骨髓小粒组织细胞内可染铁阴性，铁粒幼红细胞Ⅰ型7%，提示缺铁性贫血。入院后给予口服硫酸亚铁0.3g，3/d。妇科检查符合子宫肌瘤，建议必要时手术治疗，鉴于患者贫血的诊断已经明确，导致贫血的原因亦已查清，可按既定治疗方案在门诊进行治疗观察，待贫血纠正后，再联系妇科手术治疗。经李志兴主治医师决定，于1991年5月22日出院，共住院10天。医.学.全.在线www.med126.com

出院诊断：

1．缺铁性贫血

2．子宫肌瘤

3．外痔

出院时嘱咐：

1．注意营养，纠正偏食，多食富含铁质的食物。

2．继续口服硫酸亚铁0.3g,3/d。暂定每周门诊随访复查血像。

3．妇科情况由妇科门诊随访。

李敏/林文杰

（李艳红 钱尚华）

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