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病案书写规范神经科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:22:13 技能论坛

 

神经系统检查

1.精神状态 意识清晰,情感淡漠,定向力、记忆力、计算力好,理解判断好,自知力存在。

2.颅神经

(1)嗅神经  嗅觉正常。

(2)视神经  视力  近视力 左0.7 右0.8

     远视力(因卧床未查)

     视野  指测无缺损。

     眼底  视盘边缘清,生理凹陷存在,动脉变细,铜丝状,动脉:静脉=1:3,反光增强,有动脉脉交叉压迹。

     瞬目反射 存在

(3)动眼神经、滑车神经、展神经  睑裂对称,无上睑下垂,眼球各方向运动正常,无复视及眼球震颤,瞳孔等大,直径2.5mm,等圆,直接、间接光反应均存在,调节反射好。

(4)三叉神经  右面部痛觉消失,触觉减退;左面部痛、触觉存在,颞颊部无肌萎缩,颞肌、咬肌肌力好,张口下颌无偏斜,角膜反射存在,下颌反射正常。

(5)面神经  两侧面部对称,无面肌痉挛,露齿时右侧鼻唇沟变浅,鼓颊右侧漏气,额纹两侧对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常。

(6)听神经  双侧Rinne试验均气导>骨导,Weber试验居中,Schwabach试验正常。

(7)舌咽神经、迷走神经  声音无嘶哑,饮水无呛咳,发“阿”音时右侧软腭上提稍弱,悬雍垂略左偏,咽反射迟钝,舌后1/3味觉存在。

(8)副神经  转头及耸肩运动力均弱,胸锁乳突肌上部无萎缩。

(9)舌下神经  张口时舌在口腔正中,伸舌偏右,舌肌无萎缩及纤颤。

3.运动系统

肌体积:躯干及四肢肌肉特别发达,犹如运动员。

不自主运动:无。

肌张力:右上肢低,右下肢增高,左侧肢体正常。

肌力:右上肢0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,左侧肢体V级。

共济运动:左上肢指鼻试验稳准,左下肢跟膝胫试验不稳,右侧肢体因活动受限而无法完成,臀部躯干联合屈曲征等无法完成。

联带运动:无法完成。

步态:无法进行。

其他:睁闭眼、张闭口及转颈动作,自如。左手握掌5s后松开,拇指呈对掌状持续8s;反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌,均可见强直性肌球,持续10s。

4.感觉系统

浅感觉:右半身痛觉消失,触觉减退,左半身痛觉、触觉正常,温觉、冷觉未查,详见感觉检查图。

深感觉:右侧肢体关节位置觉、震动觉消失,深部压痛感减弱,右侧肢体正常。见感觉检查图。

复合感觉:右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失,左半身正常。

5.反射

深反射:左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++,右侧+++;无髌、踝阵挛。

浅反射:右侧腹壁反射消失,提睾反射消失,跖反射消失;左侧均存在。肛门反射存在。

病理反射:双侧巴彬斯奇征,恰多克征,奥本汉征,戈登征,罗索里摩征,右侧何夫曼征+,左侧

6.脑膜刺激征 颈软,克尼格征,布鲁辛斯基征

7.植物神经系统 皮肤色泽好,无汗液分泌障碍,右下肢皮温低于左下肢,无膀胱括约肌功能障碍;皮肤划纹征+。

检验及其他检查

血像:红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数8×109/L,中性78%,淋巴22%。

尿常规及尿糖:阴性。

粪常规:黄软,成形,镜检无特殊。

心电图:窦性心律,左室高电压。

小结

患者男性,50岁,于3月26日晨突发右半身活动不灵,伴有完全性运动失语3天入院。高血压病史7年,高脂血症史3年,起始动作缓慢,握拳后放松困难34年,有家族史。体检:血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg),意识清晰,右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫,右侧半身感觉障碍,左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状持续8s,反复多次可正常;叩击肌肉可出现肌球,门诊肌电图有肌强直电位。血、尿、粪常规无特殊。

最后诊断(1991-4-1) 初步诊断
1.血栓形成,大脑中动脉。左侧 1.缺血性卒中,颈内动脉系统,左侧
2.高血压病,Ⅲ期 2.高血压病,Ⅲ期
3.高脂血症 3.先天性肌强直症,Ⅰ型
4.先天性肌强直症,Ⅰ型

邓倚天

邓倚天/罗正烈

诊断讨论及诊疗计划

患者男性,49岁,既往有高血压病史7年,服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。本月26日晨突发右侧瘫痪伴不全运动性失语,无意识障碍,无头痛、呕吐,无发热,病前无明显诱因。再者,患者起步缓慢,握拳后放松困难34年。体检:神清,血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg),右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫,右上肢肌力0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,右半身浅、深感觉障碍,右侧肢体深反射活跃,浅反射消失,无同向偏盲。左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状,持续8s,反复多次则可正常;叩击肌肉可出现强直性肌球,持续10s。门诊肌电图检查符合肌强直改变。

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