病历示范病案书写规范眼科病历

系统回顾 

  五官器:平时两眼发痒，时有异物感。无鼻塞、流脓涕史。

  呼吸系:无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。

  循环系:近7～8年来时感头晕、头痛，血压高时达22.7/13.3kPa，服药和休息后可降至正
   常。近3年常服中草药，血压基本正常。无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢
   浮肿史。

  消化系:无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。

  血液系:无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

  神经精神系:无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。

  运动系:无关节肿痛、活动受限史。

  外伤、手术史:无。

  中毒及药物等过敏史:无。

个人史:生于原籍，未到过外省。平时务农，冬闲时兼做竹木器具。嗜烟，每到约一包。每天饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。

家族史  父亲于1956年前死于“肺病”；母亲于1971年因脑溢血病故。

体格检查

一般情况  体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)，发育良好，营养中等，自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作。

皮肤  色泽正常，弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。

淋巴结  全身浅表淋巴结不肿大。

头部 

头颅:大小正常，无畸形。

眼部:眼部情况见专科检查。

耳部:耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常。

鼻部:鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

口腔:口唇色泽正常，口腔粘膜无出血点或溃疡，残冠|5，龋斑6|。舌质红，苔白厚腻。
  两侧扁桃体不肿大，咽不充血。

颈部  对称，颈软，无颈静脉怒张或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。

胸部  胸廓  对称，无畸形，肋弓角约100°，胸壁无肿块或血管扩张，乳房无异常。

肺脏  视诊:腹式呼吸，节律及深浅正常。

     触诊:语颤两侧相等，无摩擦感。

  叩诊:右心界正常，左心界向左扩大如右表。锁骨中线距前正线10cm。

  听诊:心率86/min，律齐。二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。其他瓣音区未
       闻及杂音。A₂＞P₂。 医.学.全.在线www.med126.com

  腹部  视诊:腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波。

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