病历示范病案书写规范耳鼻咽喉科病历

4.喉部检查

（1）侧位平片  此位显示喉咽腔，声门上区似三角形，喉室呈梭形，声门下区呈四边形透明区。观察有无声门下区狭窄及环后区异常。

（2）正位体层摄片  ①鼓气摄片：捏鼻鼓气时摄片，声门下区充盈更好，梨状窝相应扩大，室带及声带位置与发“咿”音相同。②吸气摄片：喉前庭显示良好，室带明显张开，声带完全外展，喉室闭合。③发“咿……咿”摄片：喉前庭下部变窄，喉部抬高，声带闭合，室带两侧对称性向内突出，声带在正中位，声门下区呈锐利的直角。④喉部造影。⑤喉部CT或MRI检查。

（四）检验和其他检查  除一般常规检验外，局部有炎性病变者，应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感测定。喉部、鼻部较大手术，如喉截除术、上颌骨截除术或颞骨截除术等，或须用全身麻醉的患者，应检查肝、肾功能，酌情测定血糖。酌情施行脑血流图、心电图及超声波等检查。

二、耳鼻咽喉科病历举例

入院记录

赵志坚，男，39岁，已婚，浙江省奉化县人，小学教师。因双侧鼻流脓涕10年，门诊检查左鼻腔有新生物而于1992年2月11日入院。自1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性，轻度鼻阻塞。1987年春去奉化县人民医院就诊，发现双侧鼻息肉，经手术摘除，术后鼻塞明显改善，左鼻流粘脓涕，有时为黄脓涕，无臭。1989年2月因两鼻息肉复发，二次住院手术，术后脓性分泌物仍多，同年7月施行右上颌窦根治术，术后鼻阻塞改善，涕少。1990年又出现鼻阻塞、流脓涕，量多，嗅觉明显减退。今年2月门诊检查，发现左鼻腔又充满半透明的新生物而入院。左耳间断性流脓已5年。

平素身体健康，否认急、慢性传染病史。1975年4月上腹部时常隐痛，尤以饭后明显。1978年诊断为“胃溃疡”，经治疗明显好转，仅偶有上腹部不适，无呕吐、呕血及黑便史。

生于浙江奉化县，从小念书，18岁参加工作。曾去甘肃居住1年。1980年前调回奉化县任教师。近年有赤足在桑地劳动史。有酒烟嗜好。30岁结婚，妻及一女孩身体健康。父因患“肝癌”，于3年前病故。

体格检查   体温36.7℃,脉膊68/min呼吸16/min，血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg),发育、营养中等，神志清楚，表情自然，合作。皮肤色泽正常，无紫癜、皮疹、色素沉着，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形、疮疖、疤痕，眼睑无浮肿，双瞳孔等大同圆，光反应正常。颈软，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无摩擦感及皮下气肿。两肺呼吸音清晰，无干、湿罗音。心率68/min，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛，无包块。外阴及肛门无异常。脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。

耳鼻咽喉科情况

鼻部检查  外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。鼻前庭无红肿，鼻毛无脱落。右侧鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲充血肿胀，麻黄碱棉片收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留。左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满，表面光滑，触之质地软、活动，无出血。鼻腔有粘脓性分泌物，无臭味，鼻中隔无偏曲。鼻咽镜顶粘膜慢性无充血，但光滑，两侧咽隐窝对称，无新生物。左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。

 咽喉部检查  口咽部软腭、悬雍垂无畸形，运动正常。咽部粘膜稍红；扁桃体Ⅱ°突出，表面无分泌物。咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。两声带表面光滑、无充血，运动好。

耳部检查  耳郭及外耳道无异常。右鼓膜紧张部大穿孔，有少许粘脓性分泌物。左鼓膜紧张部边缘混浊，活动尚正常。乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。

听力检查  示传导性耳聋。

检验   血红蛋白140g/L，红细胞计数4.1×10¹²/L，白细胞计数5.1×10⁹/L。尿常规无特殊。粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵。

入院病历

主诉  两侧鼻流涕10年，右耳间断性流脓5年。

现病史  患者于1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性涕，轻度鼻阻塞。一年后，两鼻阻塞逐渐加重，并有嗅觉减退。1980年初去奉化县人民医院就诊，发现两侧鼻息肉，而施行双侧鼻息肉摘除术。手术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻，左鼻涕多，有时为粘脓性涕，有时为黄脓涕，无臭。1989年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术，术后经多次上颌窦穿刺，右侧上颌窦脓涕仍多。同年7月行右上颌窦根治术，术后鼻通气好转。1990年6月又鼻阻塞，脓涕量较多，嗅觉明显减退。近半年来鼻阻塞加重，须张口呼吸，记忆力减退。今年2月经门诊检查，发现左鼻腔又充满灰白色的新生物，为进一步治疗而入院。1987年右耳流脓，经滴药水暂愈，以后常有间断性流脓。医.学.全在线www.med126.com

过去史  平素身体健康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。否认其他急、慢性传染病史。近年每年接种三联菌苗一次。

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