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病历示范病案书写规范口腔科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:07:32 技能论坛

 

口腔颌面外科情况

面部两侧不对称,右侧下颌部较隆起,相当于下颌体后部及角部,下缘膨隆,质较硬,无压痛,边界不清,肤色正常。下唇无麻木感。口内检查:张口无障碍,下颌无偏斜。右侧下颌体部颊舌侧均现隆起,颊侧尤为明显,高出8765|咬合面,肿块前至3|,后达磨牙后区及升支前缘,表面粘膜颜色正常,扪及骨质隆起,压迫无乒乓球样感觉,8765|松动度Ⅱ°~Ⅲ°。便无移位及叩击痛。缺牙,未修复,咬合无异常。

唇及口腔粘膜色泽与形态均无异常。牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外,形态、色泽及坚韧度均无异常。口腔卫生不良,有中等量龈上牙石。无口臭。舌质稍淡,舌苔薄、微黄,舌背乳头无异常,两侧舌根部叶状乳头轻度充血,有微痛及异物感,周围粘膜无破溃及糜烂。舌运动、感觉运动均无障碍,舌系带正常,居中。硬腭、软腭均无异常,软腭运动无障碍,悬雍垂居中。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常,无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结,均未触及。

检验及其他检查

血像:白细胞计数4.2×109/L(4600),中性70%,淋巴24%,单核4%,嗜酸2%,红细胞4.2×1012/L(420万)。血红蛋白100g/L。

尿常规:阴性。

粪:黄,软,成形,镜观未见蛔虫卵。

X线胸透:阴性。

心电图:窦性心律,正常心电图。

颌骨X线摄片:下颌骨正位,显示右侧体后部及升支下部有2.5×6.5cm密度减低区,其中可见分隔状骨质破坏。侧位片可见多囊状稀疏区,边缘向外膨胀,骨质皮变薄,肿瘤区牙根吸收。意见:右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观,首先应考虑为造釉细胞瘤。

小结

患者男性,24岁,右下颌体部无痛性膨隆8月有余。肿块逐渐增大,右面部稍有变形,肤色正常,膨大的颌骨肿块质硬,肿瘤区内牙松动度Ⅱ°~Ⅲ°,但无移位,X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影,肿瘤区牙根吸收。骨皮质向外膨胀且变薄,但质硬,无乒乓球样感觉。下唇无麻木感。咬合关系正常,张、闭口运动无异常。心、肺、肝、脾无特殊发现。

最后诊断(1991-12-7) 初步诊断  
1.下颌骨纤维瘤,粘液性变,右侧 1.造釉细胞瘤,下颌体及升支,右侧 
2.舌叶状乳头炎,双侧 2.舌叶状乳头炎,双侧
3.缺牙 3.缺牙  
4.足癣,双侧 4.足癣,双侧  

王永成

王永成/范群

病程记录

1991-11-25

患者发现右下颌体部无痛性肿块8月余。肿块质硬,无压痛,如乒乓球样大小。位于肿瘤处牙齿8765|松动Ⅱ°~Ⅲ°,龈缘轻度红肿,粘膜颜色正常,牙无移位。X线片显示肿瘤处牙根吸收,颌骨体及升支密度减低,且呈多囊状阴影,诊断为右下颌造釉细胞瘤,于今日上午入院。患者平素身体健康。血、尿、粪常规已送,肝、肾功能检查单已填写,检查医嘱已开。因舌叶状乳头慢性充血及咽部异物感,已给复合维生素B内服,复方硼砂溶液含漱。足癣已涂用益康唑霜。

王永成/范群

1991-11-26  今晨肖主治医师巡诊,对诊断与处理提出以下意见:根据患者为青年男性,肿块经他人无意中发现,位于右下颌骨体及角部,生长缓慢,无自觉症状,下颌骨有膨大,X线片显示骨质破坏,呈分隔多囊状阴影;骨皮质膨胀,变薄;肿瘤区牙根吸收;应首先考虑造釉细胞瘤。患者局部无压痛,下唇不麻木,说明肿瘤为不侵犯下牙槽神经的良性肿瘤。但下颌骨多房性囊性表现的病变,除造釉细胞瘤外,牙源泉性角化囊肿,骨化性纤维瘤、粘液瘤等亦可有此表现,临床及X线检查中常不易鉴别,最后诊断有待于病理切片证实。本例可在手术中行冰冻切片,取材部位应在囊腔内组织最厚处,以便于明确多房性囊肿是否并发囊壁性造釉细胞瘤。本病由于颌骨病变范围广泛,不论造釉细胞瘤、角化囊肿或是粘液瘤,均应施行下颌骨截除,立即植骨术,以免术后复发。截骨范围,应包括右侧下颌骨体及部分升支,保留髁状突及其下部的升支。

关于颌骨缺损处理:因本例粘膜正常,无感染征象,可立即施行自体骼骨植骨,修复颌骨缺损。移植骨块固定,可采用下颌下缘钛夹板螺钉内固定法。

颌骨缺损立即植骨,应特别注意防止感染。术前应作口腔洁治及给予抗感染措施。

待肝、肾功能检查结果出来后,再安排手术时间。

足癣已予复方酮康唑霜局部外用治疗。

王永成/范群

1991-11-28  患者肝、肾功能检查结果属于正常范围。入院时患者表情焦虑,入院后对治疗方法,特别是颌骨切除后的面部外形、咀嚼、言语等方面有较大顾虑。经过解释,患者已消除顾虑,并向其家属讲明病情,对治疗方案已征求家属及患者同意。患者要求尽早手术。

手术治疗计划:①术中活检确定肿瘤性质;②右下颌骨体大部破坏,一侧体部及部分升支切除,保留髁状突;③术后下颌骨缺损仍应视肿瘤性质,再决定是否进行立即植骨,但应做好立即植骨的准备。④术前作洁牙及应用抗生素。

王永成/范群

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