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  案书写规范产科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范产科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:01:03 技能论坛

 

系统回顾

  五官器:外耳道无流脓史,无红眼病史。

  呼吸系:平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

  循环系:无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

  消化系:近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

  血液系:无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

  神经精神系:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

  运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

  外伤及手术史:无。

  中毒及药物等过敏史:无

个人史  生于上海,7岁上学,1981年进上海第三织布厂当工人,到过北京、南京、重庆等地,否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史 13

7

经量中等,色暗红,无痛经史。末次月经1991-7-12,预产期1991-4-19。
28~30

婚产史  27岁结婚,无流产、早产史。丈夫30岁,体健。

家族史  父64岁,健在。母60岁,有高血压病史10多年,最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一,均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查

一般情况  体温36.7℃,脉搏90/min,呼吸18/min,血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),身高162cm,体重75kg。发育正常,营养良好,平卧位,表情安静,神志清晰,应答切题,检查合作。

皮肤  色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

淋巴结  全身浅表淋巴结未触及。

头部

  头颅:无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮疖。

  眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼具无浮肿,眼球无突出,运动自如,
  结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔同大等圆,两侧对光反应良
  好。

  耳部:耳郭无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。

  鼻部:无鼻翼动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。

  口腔:呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿、龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌
  苔白腻,乱质淡红,舌无震颤,伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿
  大,无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常,悬雍垂居中。

颈部   对称,柔软,无结节 ,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏
           动,甲状腺不肿大。

胸部   胸廓  形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩
     张血管。双乳对称,未见异常。

  肺脏  视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

  叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm 。

听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音。

  心脏  视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。

触诊:心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩
        擦感。

叩诊:左、右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm)

肋间

左(cm)

2.0

2.5

2.0

4.0

3.0

6.5

 

8.5

听诊:心率90/min,律齐,各瓣音区心音正常,P2>A2,未闻及杂音,无心包摩擦
        音。

腹部  视诊:全腹部膨隆,腹壁对称,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦。

        触诊:肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。

        叩诊:肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。

        听诊:肠蠕动3~4/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

外阴及肛门  外阴发育正常,无红肿,溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢  脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢水肿至踝上2横指,加压有凹陷;肌张力及肌力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。医.学.全.在线www.med126.com

神经系  四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出,两侧对称;巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

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