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  皮肤科门诊记录           ★★★ 【字体:

病历书写基本规范示范病历分析 皮肤科门诊记录

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-4 2:11:39 技能论坛

第十四节 皮肤科门诊记录

门诊记录(一)

姓名 仇天柱 性别 男 年龄 32岁       门诊号 910538

初诊记录

1991-5-18  全身红色痒性皮疹10天,发热3天。

患者于1个月前在当地医院查出肺结核,于4月11日起用链霉素、利福平治疗。5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大小的红色痒性皮疹,曾口服扑尔敏及外涂药膏(药名不详),疗效不著。5月10日受凉后咳嗽、咯白痰而用青霉素及SMZ治疗。5月15日见面部红肿、不痛、微痒,同时伴发热,体温38℃左右,未用退热药。发疹前否认食特殊食物及用其他药物史,亦未接触生漆及致敏物质,过去无类似病史。

体检  T38.2℃,面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上、下眼睑为重,眼裂变狭呈线状。躯干、四肢可见密集的粟粒至绿豆大小红色斑丘疹,躯干部皮疹融合成片,压之退色,两手背及下肢可见无数密集针头大紫癜性皮疹。未见风团及水疱。双足趾间可见浸渍及脱屑,右第1、3、5趾甲及左2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙、缺损。

处理       初步诊断医 学 全在线www.med126.com

1.停用抗结核药物          1.药物疹

2.息斯敏10mg×10,S.10mg1/d           2.足癣,甲癣

3.泼尼松5mg×20,S.10mg1/d

4.待床住院

出院小结

1991-6-7  患者32岁,男性,工厂会计,因全身出现麻疹样红斑10天、发热3天,拟诊药物疹于上月19日入院,发疹前曾用链霉素及利福平。体检:面部呈水肿样红斑,两眼裂缩窄,躯干部呈麻疹样表现,四肢伸侧呈紫癜样皮疹。体温38℃。初诊为药物疹,并应用皮质激素治疗后,皮损明显好转,现全身皮疹已完全消退,留有色素沉着斑,激素已停用。肺部两次摄片均提示为炎症,结核菌素试验阴性,痰内找耐酸杆菌3次阴性,肺炎用头孢菌素、鱼腥草治疗有效;肺结核可除外。肠道蛔虫已驱除。足癣、甲癣已用复方酮康唑及50%酚甘油治疗。今日出院,共住院18天。

出院诊断

1.药物疹,利福平引起

2.混合型足癣

3.甲癣,右及左趾甲

4.慢性支气管炎

5.右上肺间质性肺炎

6.肠蛔虫病

嘱咐

1.今后避免应用利福平。

2.继续服用息斯敏、维生素C1周。

3.全休2周。肺部情况请呼吸内科门诊诊治。

4.门诊随访。

江雪梅/陈良兆

复诊、随访记录

1991-8-8  药物疹,利福平引起,出院2个月,皮疹消退未见复发,色素沉着基本消退。足癣已愈,趾间浸渍及脱屑基本消退,甲癣已明显减轻。右上肺间质性肺炎经呼吸内科门诊治疗,X线检查肺部炎症已吸收。粪常规镜检未见蛔虫卵。医 学 全 在线www.med126.com

总结

1.药物疹、足癣、肺炎、肠蛔虫病已治愈;

2.甲癣须继续用复方酮康唑及50%酚甘油治疗,门诊复查。

汪  涛

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