病例分析妇科门诊记录病例示范

第二十九节 妇科门诊记录

门诊记录（一）

姓名 卢珠香  性别 女 年龄40       门诊号911107

初诊记录

1991-11-7  去年10月20日因发热、畏寒、腹痛，在当地医院查出子宫大如手拳。近3个月来自觉明显乏力、感到腹部包块明显增大。

末次月经1990-10-10，月经史18	3-9	，量中，无痛经及血块。
	30

20岁结婚，婚后足月顺产3胎，子女均健康，7年前人流一次，以后无孕史。丈夫今年死于胃癌。

妇科检查  外阴经产式，会阴旧裂Ⅱ°，阴道伸展性好，白带量少无臭。宫颈光滑肥大，宫口横裂。宫体明显增大，表面不平，质硬，占据整个盆腔，偏左，紧贴盆壁，不活动。

处理	印象
1.B超子宫及双侧附件	子宫肌瘤，多发性
2.宫颈刮片找瘤细胞
3.白带查滴虫及真菌
4.作需要入院手术的解释及检查，如血沉、 血常规、肝肾功能、肝炎免疫标志、X线胸部检查	陈芳龄

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1991-11-25  卢珠香本月13日在持续性硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术，由于伴慢性盆腔炎，分离组织时出血较多，术中输血600ml，手术经过顺利，术后注射抗生素。一般情况佳。

切除的标本病理学诊断为子宫肌瘤，双侧输卵管积水。

腹壁切口愈合Ⅱ甲。今日出院，共住院18天。出院后休息两个月。

陆永健/方建明

复诊、随访记录

1991-12-30  患者子宫切除术后已47天，胃纳佳，尿、粪正常，体重增加1kg。每晨慢步逛公园锻炼身体，现已可操持轻度家务工作。

妇科检查  腹壁切口愈合佳。阴道顶端创口无肉芽，愈合良好。白带少量，无血性，无臭。盆腔空虚，左侧轻微压痛。

处理

1.嘱适当增加营养，加强锻炼

2.中药灌肠10帖为一疗程，每日早晚各一次，每次100ml保留灌肠。

陈芳龄

（胡仲瑾修订）

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