病例分析 病室报告本 附二 精神科护理记录

附二 精神科护理记录

内容和要求

1.体温、脉搏、体重、血压及每日大小便次数等，按精神科一般护理常规规定进行检查，并记录体温单上。女患者的月经起止日期，亦应记入护理记录内。护理记录安排在病程记录之后。按分级护理要求，按时书写护理记录。

2.住院期间应将下列重点事项详记于护理记录内，描述要具体。

（1）突出的病情变化，如木僵中突然兴奋、抑郁中忽见躁动；或相反，由兴奋、躁动转为木僵、抑郁等应写明发生时间，可能有关的环境因素及病情特点等。

（2）发现逃跑、自伤、伤人或自杀企图时，应详记其言行表现。例如患者说：“我不想活啦，我要死！”或观察到患者暗中准备逃跑工具如仿制开门钥匙；或见人下跪、叩头求饶，为自责自罪表现。应及时向医师汇报，及时采取防治措施，加强观察，严加防范。

（3）发生意外事件时，应立即向医师汇报，及时组织抢救，并做好善后处理工作。应详记其发生时间、地点、范围及具体经过情况等。医 学 全在线 www.med126.com

（4）突然出现的幻觉或妄想，应详记其开始时间、环境因素，以及幻觉、妄想的具体内容。注意患者当时的意识是否清晰。

（5）饮食及睡眠情况。对拒食患者，应根据其具体表现，分析原因，加以诱导。如见患者将菜饭闻而不吃，可能为嗅幻觉或被害妄想所致；闭目不语或闭口不食，可能为木僵、违拗表现。如发现饮食减少，应查明原因，注意有无恶心、呕吐、或张口、下咽困难等情况。此外，还要注意有无饮食过量、狼吞虎咽，或拣吃泥土、蛋壳、弃菜、污物等异嗜癖。睡眠情况与病情有关，要注意观察并记录。

3.并发高热、昏迷的患者，或发生意外事件后病情严重者，可根据医嘱进行特别护理，并按规定记好特护记录。

4.工娱疗法、集体活动中，患者的表现及病情的突然变化，探视后的病情波动，均应记入。

5.以上内容还应择要记入护士交班本内，作书面交班。