病例分析护理病历(护理计划单)病例示范

郭英

1992-4-15 患者病情危重，一般情况较前差，诊断已明确“慢性肾炎，尿毒症”。医师已向家属再告病危。并请泌尿科会诊，考虑施行血透问题。病人仍诉头昏，恶心，上腹部不适，尿量约1000～1500ml。须准确记录24小时出入量。

郭英

1992-4-19 患者仍诉头昏、纳差，卧床不起，尿氮、肌酐仍很高，呼吸有氨味。今起给予口服碳酸氢钠。病人及家属要求作肾移植手术，已与单位联系。

郭英

1992-4-25 近日口服甘露醇加口服腹膜透析液，服后每日大便7～8次，体力消耗较大，需加强生活护理。病人精神萎靡，悲观，仅能服半量甘露醇及口服透析液，已安慰病人，鼓励其坚持治疗，病人表示尽力配合。

王华

1992-4-30 经口服透析，病情已有所好转，BUN降至28.9mmol/L(81mg/dl)、Cr1134.8μmol/L(15.1mg/dl)，头昏好转，胃纳略增。因口服透析液，每日大便7～8次，故近日尿量800～1000ml/dl。

王华

1992-5-2 患者病情较前好转，但精神较差。单位与本人都同意施行肾移植。现作血透前准备，准备作A-V造瘘术。

王华

1992-5-11 今晨在手术室局麻下行A-V造瘘术，术中顺利，病人无特殊不适，回病房后已予抬高肢体，观察肢体无肿胀，切口无明显渗血。

王华

1992-5-13 患者行A-V造瘘术后一般情况尚可，创口渗血不多，主诉造瘘处创口疼痛，疑有创口感染，已用青霉素防治。今晨开始血液透析，透析经过顺利，回病房后即测BP16/10.7kPa(120/80mmHg)，T37.5℃，无任何不适。

王华

1992-5-20 患者血透二次，经过顺利，已见疗效，BUN降至10mmol/L，Cr降到62μmol/L，造瘘处无渗血。医师意见，再血透几次，动员回家，等待肾源，行移植术。

王华

1992-5-29 患者精神、饮食较前好转，每日尿量约1000ml，造瘘管堵塞一次，已处理；创口处无肿胀及渗血。近日下午有低热38℃左右，须继续观察，注意防治创口感染。生活上多予照顾。

童支

1992-6-4 患者血透后病情较前稳定，精神、食欲尚好，停病危，改二级护理，体温37℃。创口及全身其他部分未见感染迹象。医.学.全.在.线 www.med126.com

郭英

1992-6-10 近日患者诉全身软弱无力，睡眠欠佳。经了解，患者对病情考虑过多，对治疗前景非常忧虑；已予安慰，鼓励其树立战胜疾病的信心，同时要多从生活上关心照顾患者。

郭英

1992-6-20 患者目前一般情况尚可，待行肾移植手术，但O型血供肾缺乏，暂不能做，动员患者出院等待供肾。

郭英

1992-6-30 患者目前病情稳定，决定于近日出院等待供肾，出院后还须每周2次，行血透治疗。

郭英

1992-7-1 出院小结

患者因头昏、头痛、腰酸、双眼睑浮肿、尿常规异常一月，拟诊为慢性肾炎、肾功能不全入院，经血、尿等检查，确诊为慢性肾炎、尿毒症，予尿激酶、口服透析、血液透析及对症治疗，病情好转，准备作肾移植手术，因O型血肾源缺乏，故暂出院等待。出院后应注意休息、保暖、预防上呼吸道感染，维持低盐、低蛋白饮食（盐2～4g/d，蛋白质25～35g/d）。宜选用牛奶、瘦肉、鸡蛋、鱼等优质动物蛋白质。继续每周2次的血透治疗。

护士 郭英 护士长 沈宝虹

（周  立 章  岚）

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